肠粘连患者肠道弯曲部位结肠镜插入的七点体会
2016/5/27 医学界消化频道

    

     结肠镜操作过程中，常常遇到腹部手术后或腹盆腔炎症导致肠道粘连的患者，肠道局部或多部位固定，弯曲度增加，给结肠镜插入带来困难。

     来源：医学界消化频道(尊鏡團隊出品)

     作者：济宁医学院附属医院 张曜文

    

     作为初学者的我，经历了N多次的失败过程，从中也得到了一些体会。现将工藤大师第二版《结肠镜插入法》中的一些方法，及自己总结出来的一点经验，与大家分享：

    

    

     1.控制充气量：适量的充气可以提供满意的视野，使收缩在一起的皱襞微微展开，有利于判断弯曲部肠腔走向。如果充其量过大，弯曲部前后的肠腔内大量积气，造成弯曲部角度进一步增加，甚至患者出现明显的腹胀、腹痛症状，不利于结肠镜操作。结肠镜插入技术相对娴熟的操作者，能通过充气与吸气的配合动作，使肠管自动向结肠镜上套叠，当然，重度粘连的患者，“自动套叠”的方法效果欠佳。

    

    

     2.选择合适的结肠镜及硬度：推荐初学者选用硬度偏高的结肠镜或者将可调硬度结肠镜设定在偏硬状态下进镜，这样的好处是右手向前推送及旋转的力度会很好的传送到结肠镜前端。如果尝试后不能通过肠道弯曲部位，可以果断放弃，并交给水平高的操作者继续进镜，这样可以避免进镜过程中无意识推镜动作造成肠道粘膜撕裂出血甚至肠壁穿孔。随着操作水平的提高，可以选择偏软肠镜或极细径内镜以N攀或α攀通过弯曲部，并及时解攀。

    

     3.带透明帽：带透明帽有助于保持结肠镜头端与肠壁之间的最佳距离，在较少充气的情况下，也能保证视野，显露肠腔走向，在直视下用透明帽挤压、拨开弯曲处肠粘膜皱襞，抽象的技法变成好理解的图像，有助于操作成功。

    

    

     4.用手按压：肠粘连患者粘连处肠道固定，弯曲部角度过大，阻力增加，推镜过程中镜身容易打弯或成攀，右手的推进及旋转力度不能很好的传导到头端，可通过协助按压腹壁的方法，尽量避免结肠镜打弯成攀。如果肠道粘连出现新的较大弯曲，可以用手在腹部探寻弯曲的结肠镜，向弯曲度相反的方向按压镜身，同时注视显示屏幕，通过观察管腔是否接近画面判断按压是否满意，这个过程中也要随时与操作者沟通，寻找最合适的按压部位。

    

    

     5.变换体位：多数情况下，左侧卧位可以直到回肠末端，在弯曲度较大的情况下，变换体位有时可以达到和手法按压一样的效果。通常，脾区之前最佳体位为左侧卧位，脾区至横结肠中段为仰卧位，横结肠中段到升结肠远端为左侧卧位，盲肠及末端回肠为仰卧位。肠粘连患者可根据需要及时调整体位，选择最佳体位进镜。

    

     6.解痉药物：充气过多、操作时间长、结肠镜头端反复挤压弯曲部粘膜，会导致肠壁粘膜充血水肿、痉挛，增加操作难度，结肠镜检查前通过询问病史，预测可能存在粘连，可提前给予丁溴东莨菪碱等解痉药物静脉注射，如果检查过程中出现结肠痉挛，亦可追加用药。用药前应仔细询问病史，评估用药安全，如严重心脏疾患、青光眼、前列腺增生等应列为禁忌。

    

     7.大小旋钮配合：平时操作结肠镜，用右手旋转镜身控制结肠镜头端左右方向，必须要保证镜身要有好的自由度，因为镜身在有较大的弯曲或成攀时，右手旋转镜身力量传到头端会较少，甚至出现头端向相反的方向转动的情况，较难稳定控制方向。大旋钮控制上下方向，小旋钮控制左右方向。当同时转动大小旋钮时，上(或下)方向与左(或右)方向上的两个力的方向是有夹角的，也就是说，两个力的合力(结肠镜头端弯曲方向的力量)会增加，但左右方向的转向角度与单独应用小旋钮时比较会减小。这个特性对初学者来说尤为重要。当遇到粘连导致肠管较大弯曲时，只要结肠镜头端能接近弯曲皱襞处，右手稳定住进镜长度，无论镜身是否有弯曲或成攀(或好的自由度)，判断好肠腔方向，就可以同时旋转大小旋钮(两个旋钮旋转弧度可不同步)，用增加的合力去挤压肠皱襞，同时避免大幅左右摆动，顺利通过弯曲处，通过后适时复位及解攀。

     图片及构思来源于工藤进英《结肠镜插入法》及互联网。

    

     特别提示：

     在医学界有一个神秘的组织叫作“尊镜团队”，他们以镜为尊，是由十个风格不一的内镜热爱者共创，敬请期待这个组织背后的故事…

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