ERCP技术难点与细节
2016/6/30 医学界消化频道

    

     2016-06-01晚8点至9点北京中医药大学东方医院消化内科王林恒教授受邀在医生站网络平台授课，子敬(广东省连州市人民医院潘新智)边听课，边记录下了王教授语音授课的内容。

     来源：医学界消化频道

     作者：子敬(广东省连州市人民医院潘新智)

     ERCP目前仍是代表当今消化内镜最高，最难的技术水平。ERCP操作需要技术培训，看书自学很难学成、学好。专科进修和手把手培训者很重要，要多看演示。

     ERCP技术难点是什么呢？其实难点问题就是细节问题，ERCP整个过程都体现着细节的操作过程。完成ERCP要件：一、患者适应症要强，一是疾病本身的适应症，这个书上都有。二是家属的依从性要强。二、X光机，射线要少，下球管优于上球管，线量：胃肠机>大C臂，大C>中C，要尽量注意防护。三、内镜和四、附件后面稍祥细说一下。五、操作者及助手，最好都接受过规范化的培训。

     关于内镜选择：1)十二指肠镜是常规，2)普通胃镜、治疗胃镜用于毕Ⅱ式病人，3)经鼻胃镜用于特殊病人。4)小肠镜用于胆肠端一侧吻合术后的病人，相应器械要特制了。选十二指肠镜的注意点：1)重视选择工作通道，治疗通道要大，最好是4.2毫米的。2)了解品牌特点，奥巴先端帽安卸都有技术性。

     了解各类配件特点，用法，每种类型的鼻胆管用途也不一样。重视配件成形：热水、冷水可以塑型，可以用鼻胆管制成临时塑料支架。

     进镜方法：平时做胃镜检查养成从左侧梨状隐窝入镜的习惯。插管技术：插管也是困难技术之一，往11点方向插管，准确的说是沿嵴部走向插管是胆管。在脑子里一定要想着两个孔。普通乳头插管技术：找乳头的走向，找乳头的嵴，往嵴的方向走，挑着上皮走，根本不需要很大的力气。

     困难乳头插管技术：需要耐心，控镜技术很重要，一定要稳，憩室内乳头有时根本上看不见，拉直镜身后，乳头就应该在那个区域。有人说用钛夹把粘膜夹住拽出来，也是有点困难，因为粘膜活动度较大，有时可以双器械：一边用活检钳拉住，一边插管。在胆管恶性梗阻导丝无法过去，有时需要切开乳头，修正方向后导丝容易通过。导丝正常情况下往右肝走。可以利用进出镜身、拉刀弓或球囊充放气等改导丝、网篮的方向，进入左肝管。

     造影技术：强调速度不能太快，常用20 ml注射器，5-10 ml不主张用，速度太快，并发症发生率升高。

     乳头切开技术：ERBE电刀有ERCP模式，OLY的电刀一般用混合电流，操作时切电流大一些，凝电流小一些，电凝指数过高容易局部水肿而影响切开、取石，且易发生迟发穿孔刀丝进入的长度建议0.5cm，且刀丝注意和乳头形成一定切线角度，以免造成拉链式切开，切开过程中助手一定要稳定，不能再变化刀弓角度。切开方向10一12点方向，一般中切开很少出血，乳头切开超过一半时出血机会就多了。

     预切开：很经常用，学预切开最好从石头卡住乳头开始学起，从上往下切好一点，切得比较直，往下划是远离肠壁，安全一点。第一部是把粘膜壁切开，沿着嵴的最高走行切，预切刀刀丝最好不要超过4mm，预切开的风险比弓刀切开大多了。

     取石技术：做好评估，选择取石工具，捕石技术，根据部位、大小、多少，有些小结石不一定省事，越捅越往上走，甚到跑到胆内胆管去了。取石要常规备有应急碎石器。

     很认同梁永昌教授的观点，EST依然是基础，球囊扩张术(EPBD)用于取石困难者，建议中切开+扩张。大风险：一是球囊大于2 cm的，二是胆管无扩张的。球囊扩张的直经要小于胆管直经。

     支架放置/更换时间。所有塑料支架不能超过1年，用国产的塑料支架最好别超过3个月。有结石放支架时，一定要把乳头切开，否则结石可能越长越多。需要置入双支架时：第一个支架在肠道内留的尾巴要长一点，以免第二个支架把第一个支架带进去。

     忠告：1)患者最先/最大受益，2)ERCP之前，话不应说绝，3)、ERCP不单是内科领域，借鉴外科原则。很赞同朗景和院士的一句话：完成好每一例(CASE)手术包括这四个方面，concept清晰的概念，包括适应症、禁忌症，Anatomy，了解局部解剖；Skill，熟练的技术，Emergency，操作中的应急处理。

     今天的讲座讲座结束了，主要是自己的工作体会，不属于什么标准，希望对大家有所帮助，谢谢。

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