外科还是内镜？大肠侧向发育型肿瘤（LST）的临床决策
2016/8/21 医学界消化频道
近日，我们运用内镜黏膜下剥离术(ESD)治疗了一例复杂的直肠侧向发育型肿瘤(LSTs)的病人。LSTs究竟是什么病？ESD又是什么新技术？
来源：镜然天下v余金钟
作者：Dr.Yu
LSTs是一种特殊类型的大肠腺瘤
大肠侧向发育型肿瘤(Lateerally spreading tumor，LST)的概念最早于1985年由日本学者工藤提出。是指起源于大肠粘膜的一类平坦隆起型病变，这类病变主要沿粘膜表面呈侧向浅表扩散，故称为侧向发育型肿瘤。实际是一种特殊类型的大肠腺瘤。它的定义包含三部分内容：1.直径大于10 mm，2.生长方式为侧向发展而非向深层垂直生长 3.形态包括颗粒性与非颗粒型。从定义便知：这是一种形态学命名，包括良性与恶性病变。LST好发于结肠及直肠，与大肠癌的发生密切相关，日本报道的癌变几率为8.4-52.5%。
评估：染色/放大内镜与超声内镜
染色/放大内镜使粘膜凹凸面积有无颗粒增生更加明显，便捷范围更加清晰。不但能帮助诊断，并可对其进行分类，并观察腺管开口，对其良恶性病变进行鉴别。放大染色内镜下腺管开口根据工藤分为5型。而LST的腺管开口，几乎均为IIIL(长腺管型)和IV型(脑回型)，少数表现为IIIs(小腺管型)。表面LST均为肿瘤性病变，性质为腺瘤，多数为绒毛状，少数为管状腺瘤，一旦看见V腺管开口要警惕恶变发生。这些观察对于进一步处理是很有帮助的。
超声内镜检查对LST5主要帮助是帮助判断是否已恶变，恶变浸润范围对其治疗方法有极大参考价值。大肠壁在超声内镜下分5层，其第三层高回声是粘膜基层明显标志。如果已经恶变，范围在第一、第二层，说明是局限于粘膜层，一旦突破第三层，均说明有粘膜下层的侵犯。这对于决定手术还是内镜下治疗很有意义。
决策：手术还是内镜？
由于LSTs癌变几率高，因此必须进行干预。采用什么方法干预？目前通常有两种方法，外科手术、内镜切除。由于大肠侧向发育型肿瘤(LST)生长方式的特殊性(侧向发展而非向深层垂直生长)，因此多可通过内镜切除。对于良性的LST，应选择内镜切除；对于已经癌变的病灶，如仅局限于粘膜层，可通过内镜方法切除，如已经浸润至粘膜下层，内镜切除还是手术切除存在争议。一般认为，粘膜下层，即SM1，超声下在第三层粘膜肌以上，如活检钳咬提，粘膜下注射，有抬举征，内镜下空气变形试验，即在吸气时病变有变形太高征象，认为可在内镜下切除，其他均应手术治疗。因为一旦浸润粘膜下，可出现淋巴及血行转移，故需作根治性手术。
病理标本的取得：活检还是整块切除？
但问题在于，术前的活检结果是否可靠？活检结果并不能代表整个病变性质，因为，LSTs癌变往往是灶性的。尽可能多、尽可能深的活检是提供准确率的选择，但是这会因为导致粘连，将给内镜切除术带来困难，同时还有引起肿瘤细胞扩散之担心。因此，目前的策略是，采用包括放大内镜、色素内镜、超声内镜等多种方法进行尽量准确的术前评估，如考虑为良性可能性大，或者即使有局灶癌变但是没有浸润，则首选内镜切除，根据内镜切术标本的病理结果，决定是否追加手术。如术后病理为良性，即为治愈，定期复查即可，如有局部癌变，但标本的切缘没有发现癌细胞，则不需追加手术。如果癌变，切缘有癌细胞，追加手术进行根治。
内镜切除方法：EMR还是ESD？
LST是非常平坦的肿瘤，用传统息肉摘除的方法无法切除，故在内镜下需做粘膜切除法(EMR)和粘膜下剥离术(ESD)。如果LST直径小于2 cm，均可采取内镜下EMR方法切除，大于2 cm可用ESD或分片粘膜切除法(EPMR)。因为LST往往病灶范围较大，切存在癌变可能，因此尽量采用ESD治疗。
ESD是内镜粘膜下剥离术，属于内镜下的微创手术。手术过程包括标记(有时可不做标记)、粘膜下注射，切开，剥离，创面处理。ESD可对病变作整块切除，能够彻底切除病变，提供准确的病理诊断。总体来讲，结直肠病变的ESD，整块切除率高，复发率较低。
风险与控制
ESD虽然是微创手术，但也存在固有的风险，主要是出血和穿孔。出血的预防，一是要在术前停用抗凝药物，二是在术中及时预处理血管，术中活动性出血均可通过电凝、止血钳等有效控制。对于迟发性出血，仍可及时通过内镜止血。穿孔的发生与病变的范围及深度有一定关系， 如果手术范围较大、创面较深，可用钛夹及尼龙圈套将创面完整缝合起来预防穿孔发生。对于已经发生的穿孔，也可及时通过上述方法进行创面闭合。总之，这些并发症均是可控的。
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