提高IBD监测中结直肠异型增生的检出率

提高IBD监测中结直肠异型增生的检出率
2016/8/24 医学界消化频道

     来自GIE最新的一期述评，提高内镜医生对异型增生病灶的识别能力对IBD异型增生的监测及处理十分重要。

     翻译：上海国际医学中心夏璐

     来源：医学界消化频道

     Improving detection of colorectal dysplasia in inflammatory bowel disease surveillance

     Tonya Kaltenbach, Kenneth R. McQuaid, Roy Soetikno, Loren Laine

     Gastrointest Endosc，2016,83(5)：1013-2014： Editorial

     与普通人群相比，溃疡性结肠炎(UC)或克罗恩病(CD)患者有更高的结直肠癌发生率，大多数炎症性肠病(IBD)的结直肠癌变(CRC)起源于异型增生，因此推荐内镜筛查异型增生进行监测。高质量的内镜检查非常重要，但迄今为止异型增生病灶的检出仍是一大难题，传统内镜技术很难发现较小的病灶，确诊往往通过随机活检，当前内镜技术的发展如高清内镜、染色内镜等已经更有助于异型增生病灶的发现和确诊，可有效提高病灶的检出率【1】。

     在不同指南中，针对IBD患者CRC筛查意见的不一致已经造成了临床工作的巨大差异，最近，一个针对IBD结直肠肿瘤内镜监测及处理的组织(SCENIC)正致力于优化IBD肿瘤监测的策略并发布了国际性共识意见。SCENIC追踪指南的制定，证据的强度、推荐意见的分级、评估及方法学等。SCENIC针对结肠镜筛查的关键意见包括：(1)使用高清内镜和染色内镜筛查异型增生；(2)内镜治疗检出的异型增生；(3)将内镜下不可见或不明确，但病理发现有异型增生的患者转诊给有经验、可实施高清内镜和染色内镜检查的内镜专家。

     在这一期的GIE中，Deepak等回顾分析了染色内镜对高风险IBD患者异型增生的诊断率【3】：在白光内镜对IBD患者的随访检查中，95例患者发现有异型增生，作者报道了平均6月后(2.6-12.1月)以色素内镜复查发现的结直肠异型增生及白光内镜漏检率，在第一次的色素内镜复查时，95例患者中有50例发现肉眼可见的异型增生病灶。Deepak在文中还指出，大多数的IBD异型增生病灶用传统的内镜技术就可检出，一项系统性回顾分析发现，80%的IBD异型增生用标准分辨率的内镜就可发现，当然如用高清内镜或染色内镜则可检出90%的病灶【2】。

     Deepak的研究还提到了转诊的重要性【3】，即根据SCENIC推荐，将无阳性病灶发现的患者转诊给有充分IBD监测经验的医生进行染色内镜或高清内镜的检查。对40例首次以白光内镜加随机活检发现异型增生的患者进行染色内镜复查，12例(30%)发现了额外的异型增生病灶。是否需要在做高清内镜的同时使用染色内镜以提高检出率，目前还没有定论。在该研究中较高的漏检率可能提示无染色加强的高清白光内镜还不能达到理想的效果，不同的医疗机构也有不同的做法，Mayo clinic使用高清内镜，然而有些中心并不建议这样的筛选方式。基于一项有显著临床意义的前瞻性研究，SCENIC建议即使在有高清白光内镜时也使用染色内镜，在这之后又有一项前瞻性RCT研究发现高清内镜结合染色内镜确实能更好地发现异型增生(平均每例患者26处病灶/ 12处病灶)【4】。

     染色内镜在结肠粘膜喷洒特殊染料，可使上皮的细微结构更清晰显现，并有助于发现表面的微小病灶，目前针对IBD的染色内镜主要应用靛胭脂或亚甲蓝，然而靛胭脂由于其生产原因仅在美国可使用，内镜医生临床使用亚甲蓝较多，但此染色剂较为昂贵，由此造成很多医疗机构因为医疗费用的问题而不能开展染色内镜，有趣的是Deepak的一项研究首先报道了使用另外一种替代的0.2% FD&C 2号蓝染料(一种食用色素)，今后将开展以此类更为经济实用的染色剂如食用色素进行的检查，并进行高质量的研究以观察是否其能达到预期效果。

     Deepak报道复发性的异型增生可能源于不完全的内镜切除【3】，在有指证的异型增生内镜治疗中，67例中有近一半切除不完全，这当中较多使用了冷切的技术(冷活检钳或冷圈套)，因此必须提高异型增生内镜治疗的水平。首先当检出异型增生病灶时，必须标注“内镜下可切除”或“内镜下不可切除”。“内镜下可切除”指的是：(1)内镜下病灶可辨认出清晰的边界；(2)切除后内镜下肉眼可判断完整切除；(3)切除后的标本通过组织病理学判断是完整切除的；(4)在紧邻病灶旁粘膜取活检，组织学为阴性。如判断病灶内镜下可切除，应选择合适的内镜切除技术进行治疗，可以选用EMR，也可根据病灶特点和自身技术特色选择ESD或混合的内镜治疗技术。

     针对异型增生的靶向取材可取代临床中常用的随机活检，后者取材的范围太广，可占到结肠粘膜面积0.1%。提高内镜医生对异型增生病灶的识别能力对IBD异型增生的监测及处理十分重要，还可尽量减少结肠切除的发生。

     (图1，2A：白光内镜；图1B：有轻度异型增生的扁平病灶，使用0.2%FD&C 2号蓝染色；图2A：巨大匍匐状生长的乙结肠息肉。图片引自Deepak P，Gastrointest Endosc 2016;83:1005)【3】

     参考文献

     1.Beaugerie L, Itzkowitz SH. Cancers complicating inflammatory boweldisease. N Engl J Med 2015;372:1441-52.

     2.Laine L, Kaltenbach T, Barkun A, et al. SCENIC international consensus statement on surveillance and management of dysplasia in inflammatory bowel disease. Gastrointest Endosc 2015;81:489-501.

     3.Deepak P, Hanson GJ, Fletcher JG, et al. Incremental diagnostic yield of chromoendoscopy and outcomes in inflammatory bowel disease patients with a history of colorectal dysplasia on white-light endoscopy. Gastrointest Endosc 2016;83:1005-12.

     4.Mohammed N, Kant P, Abid F, et al. High definition white light endoscopy (Hdwle) versus high definition with chromoendoscopy (Hdce) in the detection of dysplasia in long standing ulcerative colitis: a randomized controlled trial [abstract]. Gastrointest Endosc 2015;81:AB148

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