扒一扒上消化道大出血那些事儿
2016/8/30 医学界消化频道

    

     上消化道出血那些事儿都在这里啦!

     来源:医学界消化频道

     作者:隋雨荧

     首先给大家讲个故事。我师兄毕业那天跟同学一起去狂欢,中午在饭店就喝了好多酒,晚上又喝,然而他并不是海量,喝得难受就吐了,吐出来的一开始是食物,后来竟是血,而且是大口大口呕,接着本来happy的毕业宴会就以紧急送往医院告终。医生说,这是食管—贲门黏膜撕裂引起的上消化道大出血!

    

     今天,就让我们来扒一扒各种上消化道出血。

     首先,我们得明确一个概念,什么是上消化道,什么是大出血。

     上消化道是指屈氏韧带(Treitz)以上,包括食管、胃、十二指肠,同时不要忘了还有胆管、胰管以及胃-空肠吻合术后的空肠上段;大出血则是指出血量大于1000ml或超过循环血量的20%,显然,后者更准确一些,尤其是对一些较瘦弱的人更要注意。

    

     因为这类病人情况都比较危急,我们首先要排除四个最常见的病因:消化性溃疡,急性胃粘膜病变,食管-胃底静脉曲张破裂和胃癌。主要是通过病史询问,有没有上消化道溃疡病史?有没有服用过NSAIDs类药物(非甾体类抗炎药)或者饮酒?有没有肝炎肝硬化病史?如果都没有,对方又是老年人,近期有体重减轻等,应警惕是否有胃癌的可能。

     当然,仅仅这四种最常见的情况应付临床五花八门的情况还是不够的。还要考虑一些少见病因(敲黑板!如果你是实习医生,教授考你上消化道大出血的病因,以下回答会给你加分哦):

     门脉高压性胃病 有些人容易把这个跟食管-胃底静脉曲张搞混。两者都可以由肝硬化门脉高压引起,区别是门脉高压性胃病是由于门脉高压引起的胃黏膜淤血、糜烂而出血,食管-胃底静脉曲张则是由于静脉破裂出血,出血量更大更急,病情也更危险。

     胆道出血 最常见于肝内胆管的感染,胆结石、胆道蛔虫症是主要诱因,且同时可有胆绞痛、黄疸,被称为“胆道出血三联征”。

     Mallory-Weiss综合征 又称为食管—贲门黏膜撕裂症,就是文章开篇讲的我师兄的故事。主要是由于剧烈、大量呕吐,食管黏膜撕裂引起。

     Dieulafoy病 很洋气很好听的名字有木有!人家中文名字也文绉绉的,“恒径动脉出血”,是胃黏膜下畸形的动脉,由于走行表浅,很容易因为溃疡、糜烂等原因导致的胃黏膜受损而暴露出血。

    

     Budd-Chiari综合征 这个多数人都知道了,由于肝静脉和邻近的下腔静脉狭窄闭塞,肝静脉和下腔静脉血液回流障碍,与门脉高压病导致的出血机理类似。

    

     残窦综合征 现在这种原因导致的上消化道大出血比较少见了。主要是毕Ⅱ式手术时,胃窦切除不全、残留胃窦所致的吻合口溃疡导致的。

     异位胰腺 又称迷路胰腺或副胰,也比较少见。异位胰腺是与正常胰腺之间并无解剖学联系存在于正常胰腺位置以外的孤立胰腺组织。 约90%位于上消化道,主要是胃(常位于距幽门5 cm以内的大弯侧)、十二指肠和空肠,多为单发。形状可圆形或不规则,直径约2~4 mm,75%在黏膜下层,少数可位于肌层或浆膜层下。当位于胃或十二指肠黏膜下时,其顶部位常可见胰管开口。通过 CT、胃镜及超声胃镜内镜等手段能诊断,且可有血糖、胰高血糖素和胃泌素水平的升高。异位胰腺分泌引起其本身和所在脏器的炎症、溃疡和痉挛,而出现腹痛、消化道出血等症状。

    

     Zollinger-Ellison综合征 这个大家也应该很熟悉,卓艾综合征。由于胃泌素瘤引起的胃泌素分泌增多,从而胃酸分泌过多,导致消化道溃疡。

     上消化道大出血的临床诊断一般不难,结合病史,患者临床可有呕血和黑粪,急性失血引起的休克昏迷等表现,同时不要忽略了原发病。应该强调的是,对大量出血的早期识别很重要,有原发病的患者一旦发现有头晕、心慌、冷汗等症状要高度警惕消化道出血,这对于抢救的及时性和有效性有重要意义。

    

     治疗方面,除了常规的扩容、应用止血药外,还有一些内镜下止血方法,如内镜下喷洒止血药、止血夹(对Dieulafoy病立竿见影!)、硬化剂(适用于点状出血、血管畸形、静脉曲张等)、套扎(六连发皮圈套扎真的帅呆了)、三腔二囊管压迫(对于食管-胃底静脉曲张很有效)、介入【大名鼎鼎的TIPS(经颈静脉肝内门腔分流术)和PTO(经皮门脉穿刺胃左静脉栓塞术)就在此列啦!】

    

     钛夹止血

    

     六连发套扎器

    

    

     PTO(经皮门脉穿刺胃左静脉栓塞术)

     好啦,今天简单跟大家谈了有关上消化道大出血的病因、诊断和治疗,大家应该对上消化道大出血有了个简单认识吧!下次见到这类病人可别懵噢!

     (图片来自网络)

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