ERCP兵器谱——乳头括约肌切开刀
2016/9/22 医学界消化频道
今天继续学习ERCP配件之乳头括约肌切开刀。
来源：医学界消化频道(内镜学习驿站出品)
作者：薛润国 苏彬 承德市中心医院内镜室
提到乳头括约肌切开刀(以下简称“切开刀”)，功用巨大。切开刀的出现在ERCP发展史具有里程碑意义，使逆行性胰胆管造影从单纯检查中打开了ERCP治疗之门。乳头括约肌切开(EST)目前已经成为绝大多数或者所有的治疗性ERCP中首要的步骤，也是最重要的步骤，也是风险最多的步骤。切开刀的发明人为美国Peter Cotton医生，上世纪70年代已经出现，但我对其知之甚少，但至少从Peter Cotton医生活跃的临床思维来看，乳头切开刀虽小，但在内镜治疗胆胰疾病中的作用是巨大的，值得我们学习和敬仰。
下面就从以下几个方面了解乳头切开刀的相关内容：
一、乳头切开刀的种类
Medi-Globe切开刀
1、弓形切开刀，即“弓刀”，也是最常用的切开刀。导丝牵拉形成的弓形弧度设计满足了胆胰管插管时侧视镜(十二直肠镜)角度和视野的要求，同时通过拉弓的大小调节弓形角度的大小，从而改变切开方向，使操作医生能够很好的控制刀的方向为预定的11点方向。
弓形刀
2、针状刀，即针刀，为临床使用弓形切开刀时的重要补充。针状刀其尖端为类似针尖的导丝，即能具有刺入的功能，又能满足电切“划开”时所需要的韧性。目前针状刀主要用在乳头结石嵌顿和困难乳头插管的预切开辅助插管过程；
3、鲨鱼鳍切开刀(毕II式切开刀)。这种刀不太常用，为少见刀型。其临床主要应用为毕II式乳头切开时所设计。由于毕II式乳头结构与正常乳头结构方向相反，推式(鲨鱼鳍)切开刀可以将弓刀推向远离镜身头端，从而达到从乳头肛侧端向口侧端“推”着切开乳头，类似于正常结构的弓形刀的切除原理。
毕II式切开刀
最近也有文章报道了毕II式术后胃胆管结石切开所设计的尖端绝缘针状刀，可以减少胰腺炎和穿孔的风险，提高毕II式ERCP治疗时的安全性。
二、乳头切开刀的使用
切开刀不仅仅具有切开功能，在大部分治疗性ERCP的操作过程首先用到切开刀的是辅助导丝插管。切开刀辅助插管主要体现在切开刀的“弓”和“韧性”，加之可旋转乳头切开刀具有了“上、下、左、右”等多方向的控制能力，可以在辅助导丝插管时“大显身手”。
RX 可旋转乳头切开刀
乳头切的使用主要是为了切开胆管括约肌，即Oddi氏括约肌的十二指肠壁内段，所以切开的长度和大小以不穿孔并满足后续的取石等治疗为宜。
乳头括约肌解剖结构
1、普通切开刀：普通切开刀辅助导丝插管成功后将刀丝外露3/4，插入乳头内1/4，结合X线观察了解切开刀在乳头内的相对位置，提拉刀弓结合旋镜控制刀丝的移动切开方向，保证在11点方向进行移动后再切开；而且还要在不通电的情况下预演切开刀的“切开方向”，确保方向和力量正确时再通电切开。切开要渐进式切开，防止拉链式切开，这就需要刀丝进入乳头内不要太深，同时通电选择脉冲式混切，类似于ENDOCUT-I模式，一般选择插入刀丝的1/4，比较容易控制。
DASH快速切开刀
2、可旋转乳头切开刀与聪明刀
可旋转切开刀由于在普通切开刀的基础上同时增加旋转切开刀的功能，方便了乳头的插管与选择性插管等。聪明刀为普通刀的刀丝近端设计了绝缘保护，以防过长的导丝可能造成意外的切开和损伤。
三、切开刀的主要参数
1、直径
切开刀的直径一般为6Fr，先端部分逐渐缩小至4-4.5Fr，其中切开刀的直径需要注意的不多，不过结合切开刀的直径和内镜的工作钳道可以了解，在已经放置了切开刀的同时能否再通过一根导丝。
2、刀丝的长度
刀丝的长短需要注意，一般在20-30 mm。导丝的长度决定了弓形刀的弧形角度和切开时着力的长度，所以，越长的刀丝则弓形“角度”越接近胰胆管插管时的解剖方向，就可能更容易插管成功；同时过长的刀丝可能会造成误切乳头及周围结构，造成穿孔等严重并发症，所以又出现了“聪明刀”，在满足长度的同时又满足了安全的需要。
3、切开刀标识
切开刀的标识是非常重要的一块，主要是为了方便操作人在细微而重要的切开操作过程中，容易了解和识别切开刀的位置，而且标明常用位置和安全切开位置。一般来说都会标明切开刀的“起”、“始”、“中点”和“1/4”等几个位置，其中前1/4和聪明刀的中点为切开相对安全的位置，比较常用。另外，切开刀的中点标记还有不透X线特性。在X线监视下可以很好的了解切开刀在乳头内的相对位置，这样结合直视下的暴露刀的长度，可以了解刀是否可以安全的进行乳头切开。不过各公司在标识的制作上有不同的标识习惯，需要了解。
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