胃镜是如何“练”成的（二）——观察篇
2016/9/23 医学界消化频道
对于初学胃镜的人来说，胃镜的操作需要相对稍长时间的练习，曾经有位内镜大咖说过一句话，一个好的内镜医师首先是一个合格的摄影师，下面继续和大家分享一下胃镜操作心得，藉此希望对初学者有所帮助。
来源：医学界消化频道
作者：丁敬献(山东省消化病防治中心)
审稿：赵洪礼(山东省消化病防治中心)
退镜观察
十二指肠降段：进入降段后继续前进，保持旋钮位置，充气的同时向后提拉，取直镜身，避免镜面贴壁使视野不清，胃镜在胃内拉直的时候就会自动进入降部远端。看到十二指肠乳头。十二指肠粘膜为环形皱襞，呈典型的小肠管腔结构，胃镜检查的终点为十二指肠降段，若疑有十二指肠乳头病变，前视镜亦可观察乳头的侧面像，但若观察不满意，虽然十二指肠可以倒镜观察，但是，极不推荐，风险太大。胃镜由十二指肠降段退出的时候，尽量边调节旋钮同时适度的旋转镜身，逐个皱襞进行仔细观察，尽量避免一下子从降段里面脱出来。
降段四壁的命名：以乳头为定位标准，十二指肠乳头及纵行皱襞所在的一侧为内侧壁，其对侧外侧壁，二者之间为前壁和后壁。
十二指肠球部：通过幽门后若无视野，提示胃镜紧贴球部前壁，可稍稍向后退镜并注气或注水，即可看到十二指肠球腔四壁。视野正前方为前壁，是十二指肠球部最容易观察的部位，也是溃疡的好发部位；视野的上方是小弯，视野的下方是大弯，后壁位于视野的右方，显示不清的时候稍后退并且右旋可观察后壁，或者可以在退出时观察后壁。
胃窦：以幽门为中心，调节弯角钮分别观察胃窦四壁：视野的上、下、左、右分别为胃窦的小弯、大弯、前壁及后壁；若小弯无法全部窥视，可将胃镜沿大弯侧作反转观察。弯角钮向上(UP)，推进胃镜(进镜与 UP同时进行)，即可清楚的观察胃窦小弯侧。观察胃窦及幽门时不仅要观察各壁是否正常，还要观察幽门启闭运动及是否有十二指肠液反流等功能性改变。幽门方位变化少，较容易观察，但小弯近胃角处有时要反转观察，前后壁的观察可以调整小钮向左或向右观察，也可以靠旋转镜身来实现。
胃角：胃角是由小弯折叠而成，前视镜观察较困难。在胃窦部可用低位反转法(进镜至胃窦体交界正对幽门，用大拇指适度按下大旋钮，推进胃镜)，可见两个腔，上方为胃体腔(可见镜身)，下方为胃窦腔(可见幽门)，交界的切迹即为胃角切迹，视野的左侧为前壁，右侧为后壁，胃角处为小弯，胃角对侧为大弯；当胃镜退至胃体中下部时，可对胃角作正面观察，可见一拱形切迹即为胃角。
翻转的技巧： UP与进镜必须同时进行，否则无法实现翻转；翻转前应该充气使胃腔充盈，充气不良的胃腔也是很难反转的。
胃底、贲门部：要观察胃底需作反转观察。
①低位反转法：在胃窦反转观察胃角后，继续推进胃镜镜面即转向胃体腔，轻度右旋后远远可见贲门，右旋之前先左旋绕过胃角后再右旋，向后提拉胃镜，最好看清胃体小弯侧后再提拉胃镜，胃镜前端沿胃体小弯侧提拉至胃底部，小弯侧在视野的上方，大弯粘液湖在视野的下方，若胃镜前端侵到粘液湖中，及时吸引，做到吸水不吸气，避免操作时间延长(反复注气)，且安全，不会碰到胃壁，患者的反应小，回拉镜身使镜面接近贲门处，即可观察胃底及贲门；左右旋转观察，不要遗漏镜身后贲门小弯侧。
②高位反转法：将胃镜退至胃体上部时，大拇指压住大旋钮同时推送镜身，此时胃镜紧贴贲门口处反转，调整角钮即可仔细观察贲门，此法多用于活检或者治疗时的操作。
胃体的观察：观察完胃底及贲门后，可以左右旋转镜身向前送镜观察胃体，看着胃体小弯向前送镜，这时候是观察胃体小弯侧的最好时机，同时可以旋转观察胃体的大弯及前后壁，送镜到达窦体交界的时候——也就是看到胃角后，左手松开旋钮，镜身靠弹性自然复位，回复到伸直状态，视野正是窦体交界，我们就可以边退镜边观察胃体了。一边退镜一边充足气可以充分观察胃体大弯及前后壁，这样胃体就毫无遗漏的观察全了。大弯侧粘膜皱襞走行呈脑回状，皱襞间的粘膜无法观察清楚，必须充足气体使其充分展开才可以观察清楚，充足气体的标准就是粘膜皱襞呈指状分开即可，左右分别为胃体的前壁及后壁，可以调节小钮观察前后壁，也可以依靠旋转镜身来观察前后壁。
贲门：结束胃部观察后，应吸净胃内气体，以减少腹胀(将胃镜送至胃体腔吸气及胃底处吸引注入的液体)，将胃镜退至食管下方，正面观察贲门口，并注意观察贲门启闭情况。
食管：食管长约20～25 cm，食管下端是食管炎及食管癌的好发部位，应仔细观察，齿状线是胃部腺上皮与食管鳞状上皮交接部位。中部是食管憩室的好发部位应予注意。
会厌部：会咽部的观察也很重要，近年来随着精细胃镜的开展，大家愈来愈重视会厌部早期癌的诊断，普通胃镜下，若病人反应稍轻可在进境时观察会厌、声门、左右侧梨状隐窝等。
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