2016抗栓治疗消化道损伤的防治中国专家共识解读
2016/11/2 医学界消化频道
随着心脑血管疾病发病率的增加，新型抗血小板和抗凝药物不断涌现，其抗栓疗效虽优于传统抗栓药物，但出血发生率也明显增高。消化科医师究竟如何应对抗栓治疗中的消化道损伤问题呢？此次华北五省市消化会议上，河北医科大学第二医院东院区张晓岚教授将2016年最新的相关共识清晰扼要的传授给了广大医师。
来源：医学界消化频道
作者：糖糖
心脑血管疾病发病率及死亡率持续上升，且与血栓栓塞密切相关。传统抗栓治疗药物，如阿司匹林可使消化道损伤危险增加2～4倍，而阿司匹林联合氯吡格雷双联药物治疗更会增加胃肠道出血风险。新型抗血小板和抗凝药物(如2015欧洲非ST段抬高急性冠脉综合征指南推荐应用新型P2Y12受体拮抗剂普拉格雷和替格瑞洛)的抗栓疗效虽优于传统抗栓药物，但出血发生率也有所增高。
我们究竟应该如何应对抗栓治疗中的消化道损伤问题呢？为此，2016年1月，心内科和消化内科的专家 再次相聚，对相关共识进行了更新。此次华北五省市消化会议上，张晓岚教授详细介绍了抗血小板药物所致消化道损伤的临床表现及特点，并及时将最新共识清晰扼要的传授给了广大医师。
让我们先来了解一下什么样的人服用NSAIDs药物后，更容易出现消化道损伤。
九大NSAIDs相关胃肠道危险因素人群
上图清楚的列出了NSAIDs相关胃肠道损伤的危险因素，其中老年患者是消化道损伤的高危人群。研究显示年龄每增长1岁，消化道出血风险增加2.3% 。另外，幽门螺杆菌感染也可加重阿司匹林的消化道损伤。MAGIC研究显示幽门螺杆菌感染者，使阿司匹林的消化道溃疡风险增加1.83倍。
知道了什么样的人应用NSAIDs药物容易发生相关胃肠道不良反应后，我们再来回顾下抗血小板药物所致消化道损伤的临床表现及特点。
抗血小板药物所致消化道损伤有哪些临床表现与特点？
1.常见症状：恶心、呕吐、上腹不适或疼痛、腹泻、呕血、黑便等。
2.常见病变：消化道黏膜糜烂、溃疡、威胁生命的消化道出血及穿孔(此外还有肠狭窄等较少见的病变)。
3. 常见部位：抗血小板药物相关的上消化道损伤多见于胃窦，而下消化道损伤多见于结肠。(阿司匹林的不良反应以消化系统为主，其中以上消化道损伤更常见。近年发现，接受双联抗血小板治疗并且多数联合应用PPI的患者，下消化道出血的发生率明显高于上消化道出血)
4. 阿司匹林所致溃疡的临床特点：用药史，老年女性多见，多为无痛性，胃溃疡较十二指肠溃疡更多见，易发生出血及穿孔。
5. 抗血小板药物导致的消化道损伤通常认为呈剂量依赖性。(阿司匹林剂量分别为 100 mg/d、200 mg/d、300 mg/d和 500 mg/d 时，上消化道出血风险依次增加 2.7 倍、3.8 倍、6.1倍和 7.5 倍 ；而随着阿司匹林剂量增加，抗血栓作用并未增加，消化道损伤风险却明显增加)
6.高发阶段：服药1年内为上消化道出血的高发阶段，又以三个月内最高。
面对这样的患者人群，我们消化科医师该如何处理呢？一起从《2016抗栓治疗消化道损伤的防治中国专家共识》中学几个大招吧!
抗栓治疗消化道损伤防治中国专家建议(2016.北京)
建议一：消化道出血是冠心病患者抗栓治疗最常见的不良反应。无论是新型P2Y12受体拮抗剂还是延长DAPT疗效均优于传统治疗。但总体出血发生率较高，胃肠道出血发生率也较高，应该基于出血风险合理选择，并重视防范。
建议二：直接口服抗凝药物的疗效不劣于华法林。尽管总体出血风险较低，尤其是颅内出血；但是胃肠道出血风险未见明显降低，长期用药患者应该重视防范消化道出血。如需抗凝联合抗血小板治疗应更严格掌握适应证，并重视预防出血。
建议三：出血是冠心病患者死亡的独立危险因素。出血后输血应该采取谨慎的策略。
输注红细胞可增加血小板P-选择素的表达和聚集活性。有随机对照研究显示，921例严重急性消化道出血的患者，随机接受严格输血策略(血红蛋白<7g/L)或宽松输血策略(血红蛋白<9g/L)，结果6周患者的存活率在严格输血策略(即血红蛋白<7g/L时才输血治疗)较高。
建议四：鉴于PPI是心肌梗死的一项独立危险因素。对有心血管高危因素的人群，选择PPI时要慎重。
建议五：现有的临床研究尚不能证实联合PPI增加服用氯吡格雷患者的心血管事件或总死亡率，但PPI可使服用氯吡格雷的患者在降低消化道出血风险方面获益。
建议六：药理学研究证实不同PPI对氯吡格雷抗血小板作用的影响存在差异，但尚无临床预后终点研究证据，对于服用氯吡格雷的患者，临床医师应遵循药物说明书，选择没有争议的PPI；决定PPI联合应用的时间，高危患者可在抗血小板治疗的前6个月联合使用PPI，6个月后改为H2受体拮抗剂(H2RA)或间断服用PPI。
既然应用PPI药物有益，而不同PPI对氯吡格雷抗血小板作用的影响存在差异，那我们又应该选择应用哪种PPI药物呢？说到用药，首先一定要认真研读药品说明书。而大量研究表明：大部分药物均经过细胞色素P450 代谢易引起药物间相互作用，且CYP2C19基因多态性(这个基因分强代谢型和弱代谢型，我们亚洲人多为强代谢型)会影响PPI疗效。那我们就赶紧看看各种PPI药物说明书中其代谢途径吧(见下表)。可见雷贝拉唑抑酸作用不依赖CYP2C19基因型，适宜应用。
药物
药物说明书中药物代谢途径
奥美拉唑
本品主要在肝脏中经细胞色素P450系统代谢
兰索拉唑
主要在肝脏被代谢，生物利用度具有个体差异性
泮托拉唑
与奥美拉唑相比，对细胞色素P450系统作用较小，但通过细胞色素P450酶系代谢的其它药物均不能排除与本药有相互作用的可能性
埃索美拉唑
完全经细胞色素P450酶系统(CYP)代谢，经CYP2C19和CYP3A4代谢
雷贝拉唑
主要经非酶途径代谢为雷贝拉唑硫醚
建议七：长期使用抗血小板药物/抗凝药物的患者，应充分评估心血管病及消化道出血的风险，权衡利弊，进行内镜下检查或治疗。
使用抗凝/抗血小板药物的患者进行内镜下活检或治疗时，首先应明确适应证，其次应评价患者心血管病风险及内镜操作出血的风险：
①心血管病低危而出血风险较高的患者应至少停用抗血小板药5d；
②心血管病高危(如药物洗脱支架植入后1年内)且出血风险也较高的患者，可进行内镜检查，但要尽量避免取活检或内镜治疗；
③心血管病高危而出血风险较低的患者可不停用抗血小板药物，所有患者均要全面评估内镜治疗的获益和风险。(在血栓栓塞高危患者中，停用抗血小板治疗可能带来灾难性的后果，故此情况下临床决策应视具体情况而定)
早期内镜检查对于胃肠道出血的早期诊断和治疗非常有价值，除非有危及生命的出血，在内镜止血后应立即恢复抗血小板治疗。然而，目前没有证据支持指南所推荐的在高风险操作前停用氯吡格雷至少1周的建议。我们强烈建议消化科/内镜医师与心血管医师、神经科医师、血管外科医生或基层医生共同决策抗栓治疗策略。对于必须行内镜治疗的患者，应在内镜治疗充分止血后确认没有出血时再结束内镜检查，并密切监测，以便早期发现再出血。同时注意在内镜检查或治疗前准备好血小板，必要时术中输注血小板。
建议八：抗栓治疗患者消化道出血稳定后，应该尽快恢复抗栓治疗，治疗时机应个体化处理，充分治疗下1周可能是合理的选择。
此点主要涉及消化道出血后重启抗栓治疗的时机问题。长期中断抗栓治疗将明显增加心血管不良事件的风险，故发生消化道出血后，经过积极治疗患者情况稳定后，所有患者应该考虑尽早恢复抗栓治疗。目前无公开的数据推荐需多久可重新开始服用抗血小板药物：对于有再出血高危因素的患者，3~5d后再重新开始服用抗血小板药物比较合理(溃疡再出血大多发生在72h内，且抗血小板药物的半衰期是5~7d)。
纵观全共识建议可知，抗血小板药物增加消化道损伤及出血的风险，尤其是抗血小板药物联合应用风险进一步增加，而PPI能显著降低应用抗血小板药物患者消化道损伤及出血的发生，是消化道出血风险患者的首选药。但PPI与抗血小板药物可能的相互作用是否导致心脑血管事件的增加，仍需要大样本的临床随机对照研究进一步明确；权衡心脑血管危险和消化道并发症的利弊后，具有消化道危险因素的患者应考虑加服PPI。此外对于长期服用抗血小板药物的高危人群应筛查并根除Hp。
专家简介：
张晓岚河北医科大学第二医院东院消化内科主任，主任医师、教授、博士生导师
中华医学会消化病学分会委员，中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组委员、中华医学会消化内镜学分会老年协作组成员
中国医师协会消化医师分会委员
中国老年医学学会消化分会常委
中国医师协会整合医学专业委员会第一届整合消化病学专业委员会(学组)委员
河北省医学会消化病学分会主任委员
河北省医学会内科学分会侯任主任委员
河北省预防医学会微生态专业委员会副主任委员
河北省中西医结合学会营养学分会常委
河北省有突出贡献的中青年科学、技术、管理专家，国家自然科学基金同行评议专家
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