消化道瘘如何进行内镜治疗?
2016/11/11 医学界消化频道

    

     今天学习一下胃肠道瘘内镜治疗相关知识。

     来源:医学界消化频道(内镜学习驿站出品)

     作者: 薛润国 苏彬 承德市中心医院内镜室

     胃肠道瘘是临床常见的一种严重并发症,肠内容物可通过此通道得以进入腹腔,从而导致严重后果,其最常见原因是腹部外科手术。上世纪 70 年代之前其病死率非常高,虽然经过多年的研究和治疗技术提高病死率有所下降,但仍然是非常凶险的疾病。今天的内容就是在简单了解瘘的病理生理和外科治疗后,了解一下瘘的内镜下治疗方法。

     一、胃肠道瘘的病理生理与分类

     胃肠道瘘的主要病理改变为“异常通道”,这个通道即包括能够让胃肠内容物流出的空间,也包括通道周边的“破坏管壁”。这可能也是区别于穿孔的一个要点。瘘的主要结构为“通道+管壁”,和随之而来的腹腔渗液、感染。

    

     对于胃肠道瘘病理生理的学习和了解,主要是为了更好的选择治疗方案和病情分析。瘘的病理生理主要包括“通道+管壁”异常、腹腔渗液、消化液丢失三大方面影响,从而造成的瘘口不愈合、疼痛、电解质紊乱与严重感染、消化能力下降和营养不良等。

    

     消化道瘘的持续存在后果比较严重,其中感染、出血和营养不良可以造成致命性危险,最近有关综述也指出这三个因素成为消化道瘘致死的主要原因。消化道瘘的严重程度与瘘口位置、渗液量、细菌浓度和消化酶含量有关。最近有新的I、II、III型分型方法,分别对应不同位置和不同的主要影响。除了从部分分类之外,还有按病程进行分类的方法。即急性、慢性和消耗性三类。

     二、胃肠道瘘的主要治疗原则

     上世纪70年代因对于瘘的生理认识不足,导致盲目早期修补手术,致使手术失败率在80%以上。随着多年来对于瘘的病理生理内容认识的逐渐深刻,对于瘘的治疗也基本形成标准治疗体系,即“引流+营养+择期手术”的治疗原则,一直延续至今。

    

     为什么不能早期手术?因为“长不上”,也就是不愈合。

     瘘口不愈合的原因有:瘘口黏膜很难区分正常异常边界,或者瘘口周边的黏膜有限修补后张力过高,瘘口周围的渗出和感染刺激很难短期消除。这些都会使已经缝合的黏膜再次裂开。

     近些年又提出了“早期确定性手术”的观点。部分瘘的患者在可以在14天内进行手术修补。这种观点颠覆了医学界 40 年来关于肠外瘘的引流、等待、手术的治疗原则。虽然抗菌药物应用、营养支持、各种特效药的使用及ICU基础上进行早期手术是安全的,但肠道瘘的早期手术不是万能的,需要慎重掌握适应症。

     三、胃肠道瘘的内镜治疗

     胃肠道瘘的标准治疗方式为外科手术,而外科手术常导致严重的并发症,如今随着内镜技术的不断发展,消化道瘘的治疗亦可通过先进的内镜下技术来实现,而内镜下治疗的主要目的为避免消化道内容物流出腔外。

     内镜下治疗瘘的第一难题是适应症的选择和对于瘘口的评估。对于瘘口的评估主要包括瘘口的位置,瘘口的炎症反应及局部可用黏膜多少,还要了解瘘口周边的渗出炎症反应。这些是我们对于瘘口需要了解的内容,从而评估是否能够内镜下治疗和怎样的内镜下治疗。

     内镜下治疗方式主要有组织胶、钛夹、钛夹尼龙绳、堵瘘支架、OTSC及Overstitch。早年有应用组织胶治疗的肠外瘘和覆膜支架堵瘘的报道,钛夹和钛夹尼龙绳在封闭瘘口上因经验技巧不一会有不同的使用效果,OTSC及Overstitch这两个新产品为消化道创口的闭合提供了强大有力的设备支持。

    

     钛夹尼龙绳封闭示意图

    

     OTSC闭合创口示意图

    

     Overstitc闭合较大创面缺损

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