慢性便秘如何长期管理？
2016/12/14 医学界消化频道
随着人们饮食结构改变、生活节奏加快和社会心理因素影响，慢性便秘患病率有上升趋势，我们邀请到西安高新医院宋瑛老师在医生站对便秘的长期管理作了精彩报告，小编简要整理，以飨读者，欲了解更多内容请下载医生站。
整理：好大一只龙猫
来源：医学界消化频道
慢性便秘有哪些危害？
据调查显示，慢性便秘在中国北京、西安等地区的发病率大约为11.5%，而在欧美的发病率可以达到15%~25%。其中老年人群慢性便秘的患病率会随着年龄增长而升高，老年便秘的总患病率为11.5%，85岁以上人群可达到19.5%。
长期便秘的患者，粪便在肠道内滞留的时间比较长，肠道内细菌会把没有被消化的食物分解成有毒物质(比如氨、硫化氢、组织硫醇等)，这些有毒物质进入血液循环，从而导致胃肠功能紊乱，影响大脑功能、诱发结肠癌、乳腺疾病、肝性脑病、老年痴呆，诱发心脑血管疾病，甚至导致死亡。
在对北京市8家三甲医院及2家市郊二甲医院入选的符合罗马Ⅲ标准的门诊CC患者进行问卷调查，调查结果显示，慢性便秘对人群躯体及心理健康都有明显的影响，同时也发现，慢性便秘患者易合并焦虑、抑郁状态。
慢性便秘的识别
谈到“便秘”，很多人理解为排便次数减少、排便量减少和排便费力。流行病学调查资料显示，便秘相关的症状其实不只上述三项。总的来说，便秘表现为排便次数减少、粪便干硬和(或)排便困难。排便次数减少指每周排便<3次。排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时和需手法辅助排便。慢性便秘则是指便秘的病程至少为6个月。
慢性便秘可由多种疾病引起，包括功能性疾病和器质性疾病。功能性便秘根据肠道动力和肛门直肠功能改变特点分为4型：结肠传输延缓、排便障碍型便秘、混合型便秘和正常传输型便秘。
慢性便秘的高危因素
●衰老(但便秘不是正常衰老产生的生理结果)
●抑郁
●长期不活动
●低卡路里摄取
●低收入和低教育水平
●服用的药物数量(独立的不良反应)
●身体和性虐待
●女性——女性的便秘发病率更高
慢性便秘的报警征象
报警征象或条件
●粪便粗细改变
●便血
●缺铁性贫血
●梗阻症状
●患者>50岁，且此前为进行结肠癌筛查
●近期发生的便秘
●直肠出血
●直肠脱垂
●体重减轻
推荐检查：结肠镜检查
罗马III功能性便秘的诊断标准
必须包括下列 2 项或 2 项以上
●至少 25% 的排便感到费力
●至少 25% 的排便为干球粪或硬粪
●至少 25% 的排便有不尽感
●至少 25% 的排便有肛门直肠梗阻感和/ 或)堵塞感；
●至少 25% 的排便需手法辅助(如用手指协助排便、盆底支持)
●每周排便少于 3 次
慢性便秘的常用生理学检查
慢性便秘的预防
调节生活方式对慢性便秘的预防非常重要，比如增加身体运动、增加液体摄取、食用富含碳水化合物的饮食等。同时可以建议患者起床一个小时内进行适当身体运动，例如拉伸；喝含咖啡因饮料并吃早餐，增加胃肠蠕动和收缩，促进排便。在马桶上保持直背坐姿并保持5~10分钟，避免痔疮和肛门堵塞；利用脚蹬保证结肠角度并深呼吸。
其中增加纤维素和液体摄取是关键。纤维素可形成和软化粪便，富含纤维素食物包括：西梅、香蕉、猕猴桃等水果以及蔬菜、谷类和麦麸。推荐纤维素摄取量为每天25~30 g，若已患有慢传输型和未经治疗的出口梗阻型便秘应减少纤维素摄取。
值得关注的是，在一项随机对照研究中纳入157例老年患者，年龄为64~94岁，将患者分为：肌力训练组；技能训练组和联合训练组，通过问卷形式评估患者基线和6个月后的便秘情况，发现单纯锻炼并不能显著降低老年便秘患者比例。
在一项干预前后比较研究中，纳入27例有便秘症状的成人患者，年龄为35-83岁。给予患者饮食补充、液体摄取、排便方式和运动的联合干预建议，不处方泻剂，在8到12周后，以调查问卷形式对患者进行干预前后PAC-SYM便秘相关症状评分，研究发现多种形式的联合干预可以显著改善患者便秘症状。
慢性便秘的治疗
一、药物治疗
通过调节生活方式无法改善慢性便秘症状时，需根据病情选择合适的药物进行干预，在尽可能最大限度改善症状的同时减轻药物本身的不良反应。
1.泻剂
●渗透性泻剂 全球胃肠病学组织指南指出，在阶段治疗中，第二阶段应使用泻剂治疗，PEG为治疗便秘证据最充分的泻剂。当改变生活方式治疗失败，PEG可以有效促进慢性便秘患者的肠道功能。美国ACG指南认为，PEG可有效改善慢性便秘症状(强烈推荐；证据等级高)。
●容积性泻剂
●刺激性泻剂
●润滑性泻剂
润滑性泻剂具有软化粪便、润滑肠壁的功能。常见口服药物有液状石蜡和甘油等，主要用于排便无力者，不良反应为误吸导致的类脂性肺炎。常见的外用药物有开塞露等，主要用于有便意，但粪结干燥难以排出者。
2.5-羟色胺受体激动剂
5-羟色胺受体激动剂(5-HT)是肠道中调控的重要因素，可刺激肠肌间神经细胞，促进肠平滑肌蠕动，从而增强胃肠道动力并缩短结肠转运时间。常用药物包括：西沙比利、替加色罗、普芦卡必利。
3.促泌剂
常用促泌剂主要有鲁比前列酮和利那洛肽，鲁比前列酮通过激活2型氯离子通道(CIC-2)增加肠道液体内的氯离子浓度，促进肠道液体分泌利那洛肽通过激活肠上皮管腔面的鸟氨酸环化酶C肽，一起大量氯化物和碳酸氢盐分泌进入肠腔，从而提高管腔液分泌和肠转运的加速度。
4. 胆汁酸转运体抑制剂和微生物制剂
回肠胆汁酸转运体(IBAT)抑制剂可以选择性抑制回肠部分胆汁酸的再吸收，导致肠分泌增加和肠动力增强，常用药物为A3309。肠道菌群可以改变肠道动力，由益生菌产生的短链脂肪酸在肠道传输中起到重要作用。应用微生物制剂(益生菌和益生元)可以提高肠道菌群，改善便秘症状。
二、生物反馈治疗
生物反馈治疗是一种对出口梗阻性便秘患者(特别是协同失调类型)有效的治疗方法，患者在生物反馈治疗仪的指导下，训练排便肌肉运动的协调性、力量及肛门内外括约肌舒缩的协调性，恢复正常排便肌群的功能，改善排便状况，达到治疗目的。
三、外科手术治疗
慢性便秘的外科治疗虽不多见，但是经过严格非手术治疗后收效不大的重度功能性便秘，是可以考虑的。各种特殊检查显示有明确的病理解剖和确凿的功能性异常部位，可考虑手术治疗。主要适用于：继发性巨结肠、巨直肠、结肠慢传输、重度的直肠前膨出症、直肠黏膜内脱垂、耻骨直肠肌肥厚等。
慢性便秘三级诊疗流程图
总的来说，慢性便秘的治疗原则是进行个体综合化治疗，具体包括合理的膳食结构，建立正确的排便习惯；对明确病因者行病因治疗；需长期使用通便药维持治疗者应避免滥用泻药；应严格掌握外科手术适应证，并对手术疗效作出客观预测。除此之外，调整病人的精神心理状态非常重要。因在晨起和餐后结肠活动最活跃，建议病人在晨起或餐后2 h 内尝试排便，排便时要集中精力，减少外界因素的干扰，逐渐建立良好的排便习惯。对于久病卧床、运动少的老年病人，适度运动也对排便有利。
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