一文读懂LST的诊断和处理
2016/12/30 医学界消化频道
LST是啥？
作者｜山东齐鲁医院 丰丙程
来源｜医学界消化频道
何为LST？
作为消化科医生，LST这个英文缩写并不陌生，但对于一些刚入门不久，刚刚开始接触临床的人来说，还是有些摸不着头脑，实际上在结肠镜检查中LST出现的频率还是相当高的。
LST是laterally spreading tumor的缩写，中文翻译过来为侧向发育型肿瘤，其定义最先由日本学者工藤进英提出，为起源于大肠黏膜的一类平坦型病变.极少向肠壁深层垂直侵犯。而主要沿黏膜表面呈侧向浅表扩散，故称之为侧向发育性肿瘤。
LST的定义
LST是指直径超过10mm，沿结肠管腔蔓延而垂直浸润浅的结肠病变，隆起高度小于病变直径的1/2。病变浸润深度通常与其直径相关，病变越大，浸润深度越深。有人将其归类为平坦型隆起型腺瘤性息肉，但是其在形态以及生物学行为上有较大的差别。实际上它具有比腺瘤性息肉更高的恶性潜能，与大肠癌关系密切，有研究显示进展期结直肠癌中大约有17.2%是由LST发展而来，大约20.9%-33.8%的LST会进展为高级别上皮内瘤变。故将其单列出来，作为一种特殊类型非息肉性腺瘤。
LST的诊断与分型
LST的诊断主要依靠结肠镜检查，由于病变垂直方向延伸较小，因而较易被漏诊，需要仔细观察，靛胭脂染色可以清晰的显示病变的范围。
临床常用的分型系统是根据内镜下根据肿瘤表面形态进行归类，分为颗粒型和非颗粒型两个类型。颗粒型LST又可分为颗粒均一型和结节混合型两个亚型；非颗粒型可分为平坦隆起型和假凹陷型两个亚型。有研究显示LST分型和其生物学行为密切相关，非颗粒型LST恶性程度较颗粒型高，其中又以假凹陷型最高。
图a为颗粒均一型；图b为结节混合型；图c为平坦隆起型；图d为假凹陷型。
LST的评估
首先是白光内镜下对LST大小的估测，有研究显示LST的浸润深度与病变直径呈正相关，且恶变潜能也随病变的增大而增大。
其次是应用电子染色结合放大内镜对LST表面进行观察，根据其表面腺管开口的形态对其病理类型进行诊断。LST在电子染色结合放大内镜技术下微观表现与其病理类型一致，基本上与相同类型息肉一致。主要依据腺体小凹的镜下表现进行诊断，其不仅可以对其病理类型进行内镜下诊断，还可以对其浸润深度进行大致估计。
LST的腺管开口，几乎均为IIIL(长腺管型)和IV型(脑回型)，少数表现为IIIs(小腺管型)。
第三是对其浸润深度的估计，主要检查方法有两种，一种是超声内镜检查，可以对LST深度进行准确评估，大肠壁在超声内镜下分5层，其第三层高回声是粘膜基层明显标志。如果已经恶变，范围在第一、第二层，说明是局限于粘膜层，一旦突破第三层，均说明有粘膜下层的侵犯。这对于决定手术还是内镜下治疗很有意义；另一种是腹部CT检查，不仅仅可以对浸润深度进行估测，还可判断是否有周围淋巴结转移，病变浸润深度的判断对于处理方式的选择极为重要。
LST处理方式的选择
由于LST恶变潜能高，一旦发现肠道侧向发育型肿瘤都应该及时处理，防止病情进展，而处理方式目前主流的有内镜微创处理和外科手术两种方式。
对于手术方式的选择主要由病变浸润深度决定，对于局限于黏膜内的LST内镜下处理是首选方法；而对于已经浸润至黏膜下层或更深的LST则有淋巴转移的风险，外科手术是比较稳妥的处理方式。
病理类型并不影响手术方式的选择，对于浸润深度浅，无淋巴结转移的绒毛腺瘤、管腺瘤、黏膜内癌、不典型增生均可进行内镜手术进行切除。对于病变直径<20mm的病变一般选用EMR(黏膜切除术)，对于直径>20mm的病变应选择ESD(内镜下粘膜剥离术)已经有研究证实ESD是处理LST安全而有效的处理方式。根据内镜切术标本的病理结果，决定是否追加手术。如术后病理为良性，即为治愈，定期复查即可；如有局部癌变，但标本的切缘没有发现癌细胞，则不需追加手术；如有癌变，切缘有癌细胞，追加手术进行根治。
对于已经有周围淋巴结转移、浸润到黏膜下层或更深层的LST，外科手术是首选的治疗方法。
参考文献：
1.中华医学会消化内镜学分会：中国早期结直肠癌及癌前病变筛查与诊治共识(2015)
2.Horiuchi Y Diagnosis of laterally spreading tumors (LST) in the rectum and selection of treatment: characteristics of each of the subclassifications of LST in the rectum.
3.钟选芳 大肠侧向发育型肿瘤的临床和病理特征回顾性研究
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