胃肠息肉（肿物），我有九种方法可以做掉它！
2017/1/3 医学界消化频道
上一次我们讲解了胃肠息肉的病因，这一次我们来讲解一下消化内科医生是如何在内镜下把这些可恶的息肉及肿物端掉的。胃肠息肉原来是这么长出来的!
作者｜中山大学附属东华医院消化内科 叶火旺
来源｜医学界消化频道
NO.1 活检钳钳除术(难度系数：☆)
步骤：发现息肉→活检钳夹住息肉→提拉活检钳钳除息肉→必要时处理创面
备注：①适用于较小的息肉(<5 mm)；创面小，出血少，安全；
②钳除时根据息肉的大小来确定钳除的深度和宽度，尽可能一次性钳除，不宜过深、过浅或用力过猛，否则可能导致出血不止、穿孔或复发。
1.发现息肉；2.活检钳夹住息肉；3.钳除息肉
NO.2 氩气喷凝术(APC术，难度系数：☆☆)
步骤：发现息肉→氩离子凝固导管对准息肉→喷凝息肉→处理创面
备注：①适用于较小的息肉(<5 mm)，创面小，出血少，安全；
②手术时患者不能佩戴金属饰件(耳环、手镯、项链等)；
③氩气喷凝时，氩气笔头端不应用力直接抵住息肉，最好应距离息肉表面3-5 mm，每次烧灼时间1-3s；氩气笔头端也应距离内镜头端一定距离，以免氩气喷凝时损伤内镜。
1.发现息肉；2.氩气喷凝
NO.3 热活检钳电凝钳除术(难度系数：☆☆)
步骤：发现息肉→热活检钳夹住息肉→电凝钳除→处理创面
备注：①适用于较小的息肉(<5mm)，息肉切除较彻底，出血少；
②手术时患者不能佩戴金属饰件；
③操作时注意将息肉提拉离开胃、肠壁，并注意充气避免触及周围组织，电凝烧灼时短时间间断烧灼，避免热效应持续作用引起透壁损伤致迟发性穿孔；
④术后创面较大时需钛夹夹闭，预防穿孔。
1.发现息肉；2.热活检钳夹住息肉；3.钳除息肉
NO.4 圈套器高频电切术(难度系数：☆☆)
步骤：发现带蒂息肉→圈套器套扎息肉基底部→电凝切除→处理创面
备注：①圈套器电凝切除一般适用于有蒂的息肉；
②手术时患者不能佩戴金属饰件；
③对于直径2cm左右或以上的大息肉，蒂部常有较粗大的滋养血管，应先用尼龙绳套扎或钛夹夹住息肉根部，若结扎或钳夹有效，息肉瘤体逐渐变紫，然后进行圈套器在尼龙绳或钛夹上方0.5cm处套住息肉，进行高频电切；圈套器亦不能碰触到钛夹的尾端，以免透过钛夹导电，引起穿孔；
④圈套器套住息肉时不能一下子收得太紧，以免造成机械性切割，导致出血。
1.发现息肉；2.圈套器套扎息肉
3.电凝切除息肉；4.钛夹夹闭创面
NO.5 内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR；难度系数：☆☆☆)
步骤：发现息肉→用注射针于息肉基底部注射生理盐水→抬起征阳性→以圈套器套扎息肉基底部→电凝切除→处理创面
备注：①适用于较大的无蒂息肉或局部癌变息肉，侧向发育型肿瘤，癌前病变(如重度不典型增生)，消化道早期癌(尤其是黏膜内癌)；大于2.5 cm的无蒂息肉；
②手术时患者不能佩戴金属饰件；
③注射盐水要够量，使黏膜层与固有肌层分开，以免电切时损伤固有肌层造成出血或穿孔；
④对于大于2.5 cm的病灶采用分片切除(endoscopic piecemeal mucosal resection, EPMR)更安全；对于较大的息肉采用凝、切交替进行切除更安全。
1.发现息肉；2.于息肉基底部注射，抬起征阳性；3.圈套器套扎息肉基底部
4.息肉切除术后；5.钛夹夹闭创面
NO.6 内镜下剥离结扎术(难度系数：☆☆☆)
步骤：发现隆起性病变→超声内镜提示肿物起源于黏膜下层或固有层→以切开刀切开肿物表面黏膜后暴露瘤体→透明帽辅助尼龙绳于瘤体根部结扎→活检钳于瘤体表面钳取组织送检
备注：①适用于起源于黏膜下层或固有肌层的肿瘤；
②操作相对简单，不能开展ESD、STER、EFR的单位可行使用该法治疗上述肿瘤；出血、穿孔少，老年人、凝血功能不全、需一次处理多个黏膜下层或固有肌层肿物、肿物位于小肠者可选用该法；费用少，经济困难者可选用该法；
③尼龙绳结扎时需收紧尼龙绳，1条尼龙绳效果不佳时，可使用2-3条；
④取活检时可用切开到剖开瘤体，再用活检钳钳取组织送检；
⑤缺点是没有完全套扎住瘤体或尼龙绳未彻底收紧，可能导致肿瘤复发。
1.发现肿物；2.超声内镜提示肿物起源于黏膜下层
3.切开肿物表面，暴露瘤体；4.尼龙绳结扎肿物根部
NO.7 内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD；难度系数：☆☆☆☆)
步骤：发现隆起性病变→超声内镜明确肿物起源于黏膜层或黏膜下层浅层→用钩刀沿病变边缘做标记→生理盐水+亚甲蓝混合液行黏膜下注射→抬起征阳性→钩刀在标记点外切开黏膜，并行黏膜下分离→创面有血管或渗血时用热活检钳电凝止血→圈套器套扎肿物→电凝切除→处理创面
备注：①适用于黏膜下隆起性病变(包括早期癌)，一般要求病灶小于3cm，但随着内镜技术的发作，3cm已不是一个严格的限制；
②可取得完整标本，有利于病理医师对病变是否完全切除，局部淋巴结或淋巴管是否转移进行评价；
③胃内治疗后最好应留置胃管，持续胃肠减压；
④术后使用抗生素预防感染；
⑤技术要求高，应由内镜治疗经验丰富的高级职称医师开展；
⑥手术时患者不能佩戴金属饰件。
1.发现肿物；2.肿物起源于黏膜下层；3.用钩刀沿着肿物边缘做标记
4.亚甲蓝盐水黏膜下注射，抬起征阳性；5.钩刀在标记点外切开黏膜，并行黏膜下分离；6.肿物完全剥离术后
NO.8 内镜下肿物全层切除术(endoscopic full-thick-ness resection, EFR；难度系数：☆☆☆☆)
步骤：发现隆起性病变→超声内镜明确肿物起源于固有肌层→以HOOK刀切开表面黏膜后见瘤体暴露→予以尼龙绳在根部结扎1环后圈套器全层切除→残端见胃壁穿孔→予以尼龙绳辅助金属夹行荷包缝合
备注：①适用于肿物起源于固有肌层，尤其是起源于固有肌层突向浆膜下生长并与浆膜层紧密粘连的肿物；
②既能完整切除肿瘤，提供完整的病理信息，又能避免外科手术治疗，具有创伤小、恢复快、医疗费用低、住院时间短的优点；
③胃内治疗后最好应留置胃管，持续胃肠减压；
④术后使用抗生素预防感染；
⑤技术要求高，应由内镜治疗经验丰富的高级职称医师开展；
⑥手术时患者不能佩戴金属饰件。
1.发现肿物；2.超声内镜提示肿物起源于固有肌层；3.切开黏膜，暴露瘤体
4.尼龙绳于根部套扎肿物；5.圈套器电凝切除；6.肿物切除术后，见胃壁穿孔
7.荷包缝合关闭穿孔
NO.9 内镜黏膜下隧道肿瘤切除术(submucosal tunneling endoscopic resection, STER；难度系数：☆☆☆☆)
步骤：发现食管肿瘤→超声胃镜检查提示肿瘤起源于黏膜肌层/黏膜下层/固有肌层→距肿物近口侧直线距离5cm处开始进行黏膜下注射→勾刀切开黏膜，海博刀逐步分离黏膜下层及肌层，于黏膜下层及肌层之间形成一纵行隧道→分离直至跨过瘤体1-2cm，显露肿瘤→圈套器辅助切除瘤体，必要时创面电凝止血→钛夹夹闭隧道开口
特点 ：①适用于食管中下段及胃的黏膜下良性肿瘤(一般肿瘤直径要求<3cm)；
②既能完整切除肿瘤，提供完整的病理信息，又能避免外科手术治疗，具有创伤小、恢复快、医疗费用低、住院时间短的优点；
③可大大降低食管瘘及胸腹腔感染的几率；
④留置胃管，持续胃肠减压；
⑤术后应使用抗生素预防感染；
⑥技术要求高，应由内镜治疗经验丰富的高级职称医师开展；
⑦手术时患者不能佩戴金属饰件。
1.发现肿物；2.超声内镜提示固有肌层起源；3.黏膜下注射亚甲蓝盐水
4.分离黏膜下层和肌层(打隧道)；5.显露瘤体；6.切除瘤体送检
7.钛夹夹闭隧道开口
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