说说早癌诊治的学习体会
2017/2/12 医学界消化频道
断断续续学习早癌的诊治已经5年多了，乘过年空闲发点牢骚讲讲心得(我发的书籍图片一听大师有过专门介绍，我不再重复)，水平不够，所以没有技巧，只有流水账，以下只针对和我同龄的初学者。
作者| 吃醋的鱼
来源 | 医学界消化频道
国内诊治常见病多发病最多的医院可能还是非大学附属、非省级、非历史悠久的市级医院，作为消化道早癌的诊治，国内绝大多数的医院应该都是在一条起跑线上的，只是某些三特跑的特别快，所以大家一起追赶还来得及。
个人认为早癌的诊治第一重心永远都是发现和诊断。
早癌的诊治首要任务是白光的镜下诊断。岛国的书籍会从皱襞、变形、凹凸、色泽等等很多方面来推测病变的性质和深度，上次去奥林巴斯张江培训中心参加早癌研讨会的时候最深刻的体会就是，国内白光的鉴别诊断很没有章法，和岛国专家的差距巨大，这个就是培训和没有培训的区别，就像游击队和解放军。白光的诊断第一步其实是发现病灶，就发现而言，最重要的就是要保持一颗怀疑早癌的心。还要加上标准检查和摄片(说句题外话目前由于体制的关系，像日本一样做到那么细致的术前准备、精细检查很难，但是，本人一向根据标准胃镜检查，从开始学习做胃镜，到目前所做的所有正常胃的胃镜图片一般不少于30张，大多数40张左右，染色是不要奢想了，属于长期被内镜室难看掉的一类人)，越大的医院流水操作的可能性更大，但是还是希望和我一样的年轻医师能保持一份执着的心，慢慢做胃镜。做起来也简单，该拍的部位都拍一遍，该冲洗的地方冲冲干净，该打气就打气，特殊部位靠近点，再靠近点看，有NBI就用NBI看，其实我们也只能为病人做到这一步了。
目前我已经坚持6年，大家一起共勉。国内重治疗轻诊断的习俗一时半会儿是改不过来的，虽然我还是个小医生，但还是希望各位专家主任在诊治早癌的时候永远都是把诊断放在第一位。美国有个说法“No meat，No treat”，意译过来可以是“没有诊断就没有治疗”。一个早癌病灶，你没有全方面诊断之前就把它切了，没有染色没有放大没有复原，那独一无二的一个病灶，等你想再看看细节也没有机会，我认为术前的评估解读和术后病理标本的分析处理是衡量早癌诊治水平的核心。治疗可以体现能力，但是希望和我一样的年轻医师掌握了诊断技术之后再去研究治疗的技巧。现在早癌越切越大，很多人认为谁切的面积大谁的水平就好，我从不这么认为，面积大只能说明胆识过人和技巧高超，属于良将，发现和诊断早癌的高超水准属于良相，既能当良相又能当良将才是我们内镜人的终极目标。我也极度同意雨夜大师的想法“衡量一个内镜医生水平的最重要标准----早癌发现及诊断的水平”。
诊治早癌的第二重心就是学习放大内镜。6年前国内没有专门的翻译的放大内镜书籍，后来找到了两本电子书(如图1)，算是我的启蒙老师。
图1
看了岛国的书籍以后越发觉得这个工具的强大，后来我们原科主任黄志刚主任翻译的第一本放大内镜的书籍出版(如图2)。
图2
这本书加上黄主任的放大内镜的指导，学习就容易多了。但是，那时候的国内依然没有多少早癌和放大内镜的身影。后来傅教授的Fone项目一下子红遍了国内，极大带动了国内早癌诊治的推广，我更是其中的受益者。
学习放大胃镜先学诊断体系，虽然岛国本身也是派系林立、理论层出不穷，但是“VS分型”应该算比较容易理解的，八尾建史所著的胃扩大内视镜(日文，已有英文pdf版及中文翻译版)有详细描述，除此之外还有八木一芳及小山恒男的著作，看过的书名分别是胃的扩大内视镜诊断(日文)和胃癌esd术前诊断(日文版，也有中文翻译版)。其实真不用怕日文，因为一半是中文，半猜半蒙也能明白个大概。强烈推荐这3本(我知道的也就这仨 ，如图3)。反复研读很有必要，特别是在进一步判断癌的分化程度时非常有帮助。
图3
我学习放大胃镜的次序：正常胃窦和胃体、底的放大+NBI内镜特征、幽门螺杆菌感染性胃炎的放大+NBI内镜特征、胃粘膜肠化(IM)和萎缩的放大+NBI内镜特征、DL、LBC、IP、MTB(MCE)、WOS、WGA的表现和含义，个人觉得前面这几块内容如果没有掌握，后面的癌和非癌的鉴别就非常困难。同时准备了几本图谱(如图4)扩大知识储备，都挺不错，好书不嫌多。
图4
岛国还有两本内镜杂志(图5)，那也是极好的，常有精彩的专题，土豪科室必备啊。
图5
做放大内镜做多了会有种无所不能的感觉，但是要保持敬畏之心，每每自信心膨胀的时候总会吃亏，自信和敬畏同知识水平密切相关，到处都是坑，这是我放大内镜做了以后最大的感受，所以和国内国外专家的分享学习交流非常非常重要，可以减少非常多的误区。国内几个大的qq和微信群比如指尖群、中日交流群、医学界群等都是内镜交流的好地方，但是线上交流很多人没有深入，我还是要提出我的观点，第一、大家都是接近同一起跑线的，无知者无畏，不知道的一定要讲出来问，看着别人分析，每天都有很大的收获。自己不参与进去就是放弃了迅速提高的机会；第二、拿出自己的照片、作品(早癌都是作品，最好有病理)，白光也好放大也好，拿出来专家同道一解读，你就能明白原来还有那么多门道，对年轻医师而言这是非常好的提高渠道；第三、拿出来的照片请到信息科导出原照，手机拍的我只见过浮萍大师的能看，其他不清晰的照片大家讨论的兴致都没有，所以，不要嫌麻烦，一周去一次信息科，说不定你能把信息科的关系打通了。光靠看别人的图片成长速度是很慢的，切身体会，一旦自己开始收集、分享、交流、学习这个过程，犹如海绵吸水收获颇丰，希望越来越多的同道加入这个良性循环中。
诊治早癌的第三重心就是，一定要学习病理。日本和欧美的病理诊断体系的鸿沟会成为进阶路上的绊脚石。我们现在切的平坦病灶很多病灶病理科都会诊断为低级别上皮内瘤变，但是我们把切片拿到日本病理医师那可能就是高分化癌。年前一位患者住到我院胸外科，胃镜提示食管糜烂，活检结果是中度异型增生，我看到病人后来没有在我院手术，以为去了上级医院。后来1个月后我在做胃镜时突然发现那个患者来复查胃镜，当时问患者是不是去上海了，他说没有，1个月前主治医师让他出院了，因为活检没有看到癌，我果断换了放大镜，进去看到(如图6)，放大内镜诊断早癌，最后患者做了ESD，高分化鳞癌，深度m3。
图6
第二个例子，也是年前一患者胃镜提示的胃窦大弯IIc病变，放大胃镜提示癌，活检病理中度异型增生，患者要外科手术不要ESD，但是外科不同意手术，呵呵，不同意就是不同意，没有癌啊，然后就没有然后了，回家过年去了。说了这两例不是说活检的不好，也不是说外科太保守，而是在目前的体制下，病理医师诊断轻中度异型、外科不给开刀的情况非常多，不要想着病理医师会给你靠上高级别，学好病理，然后和内镜一结合我们会发现另一个天地。我学习的3本书(图7)如下，还有一本胃肠病理学(第三版)。
图7
关于摄片，我不是处女座，但是我有强迫症，不清楚的图片我是一定要拍清楚的，所以护士看到我都很头疼，普通胃镜就不说了，一个放大胃镜做半小时，靛胭脂、醋酸轮番上阵，拍上百张照片，她们看我的眼光能杀人的话我就已经是千疮百孔了，但是我是有苦衷的，强迫症患者的痛苦啊。往大道理讲，我们手里的早癌病灶是唯一的，切了就没了，切之前能多留资料尽量保留，不但可以为自己手术前后做好准备，更可以为科室留下宝贵资料，只要不是省级大医院，每一个早癌都是弥足珍贵的教材，可以自己学习的就不必要去上级医院学习了。即使这样，每次把照片分享到各位专家的时候，都能发现拍摄的遗漏之处，所以这是个长期慢慢训练的过程，不要被护士催促干扰是我们年轻医师的必修课。在张江培训中心有主任曾提问怎么把照片拍漂亮，其实我的理解就是第一机器必须好，第二拍的必须清楚，第三拍的要全面。其实前面两条大多数主任都能做到，但是第三条没人教我们，奥林巴斯有个早癌图片大赛，我们就按照它的要求拍照，充气照、非充气照，远景照、近景照、多角度全方位多细节拍照，长期积累总会有所提高的，以前一年才拍到一个WGA，现在拍的多了，一周就可能出现一个。
关于硬件，毫无疑问，好的机器带来的好处就是高亮的视野和深度，清晰的细节，发现早癌的几率大增，比如用奥林巴斯290的NBI或者富士的BLI全程进出食管，我觉得病变范围稍微大点的食道癌都不容易漏掉。但是，能把一手好牌打烂的也是大有人在，把290当240用的人也照样会有，所以千万不要让自己成为别人眼中猪一样的队友，努力学习吧!骚年!附上09年发现的第一例早癌图片(图8)。
图8
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