浅谈ERCP操作心得
2017/2/18 医学界消化频道

    

     世界上没有万能的技术，只有合适的技术，当一项技术需要术者发挥最大水平才能解决问题的时候，想想，有没有其他技术可以替代。

     来源 | 医学界消化频道

     作者 | 苏州大学附属第二医院 祝建红

     开篇

     我先谈谈我的ERCP的历程：我接触ERCP大约7年时间，2009年跟随苏大附一院刘强教授学习十二指肠镜，2010年回我原单位工作一年，2011年后去苏大附一院读博士，三年博士期间，除了做实验，就是继续跟随刘强师傅学习ERCP，学习期间也在刘强师傅的安排下，参加上海瑞金医院龚彪教授的高训班和往上海长海医院跟随施新岗教授进修ERCP4个月，毕业后工作于苏州大学附属第二医院，从事ERCP工作，到今天，自认为ERCP略有小成，回想起学习时的痛苦和迷茫，翻看以前搜集的操作手法的资料，心理很感慨，豁然很有冲动把自己的一些心得写出来，同时回顾下我和刘强教授这段亦师亦友的情意，也表达对施新岗教授和龚彪教授的感激之情。

     插镜篇：

     十二指肠镜的插镜手法和胃镜是一样的，只是看见的镜像不同，主要得有侧视的体悟：

     进咽喉，看见半个会厌，食道入口在右下，右旋，轻推大钮，就有落空感进入食道，保持适当的距离(就象你看着走廊的墙走路，既不能太近，一片红，也不能太远，看见下面的腔，得保持镜身在腔中央，我不建议盲着过食道，有些老年病人，食道会有扭曲，盲进可能会把食道弄穿)，进至贲门口(看见栅栏状血管)慢慢左旋进镜轻压大钮，可以看见胃底，把胃底的水吸引掉，继续右旋进镜，轻推大钮，看着胃的前壁和小弯进入胃窦，上面可以看见胃角，远处可以看见幽门，继续进镜，活动大钮，看见幽门，顶着幽门活动大钮就能进入球部，进入球部后，观察一下，推大钮，可以看见腔在右下，手腕右旋加推镜，慢慢进入降部(前进时保持看见半个腔)，看见乳头就可以开始拉镜，拉镜手法有两种：

     1.长海手法：往前打小钮，往后打大旋钮，右旋拉镜。

     2.龚彪手法：把小旋钮往前打，锁死，右手右旋拉镜身，左手压大钮。对大部分病人而言，两种手法都可以，但遇到十二指肠扭曲和肿瘤浸润患者，我推荐第二种方法。因为右手右旋拉镜时镜子往里进的速度会控制的比较好。拉直镜身后就是摆乳头，通过拉镜，调节大小钮，把乳头摆在中央偏右的位置，乳头开口的左上角摆在中间，锁死小钮。

    

     插管篇：

     插管是ERCP的第一关，也是最难的一关(咋像练葵花宝典，第一关最难)，也是ERCP操作中最只可意会，不能言传的东西，学习时，每次问师傅，如何插管，师傅总说，正确的轴向，可是，我知道11点轴线，如何做到正确呢？迷茫痛苦啊!经过这几年的进步和思考，我自己有了一些心得，我争取把它说清楚!

     以前一直强调胆管轴线，我觉得对于我们初学者来说，还要掌握点的概念。

     点的概念：

     点的概念，也就是胆管的开口，日本人把乳头分为：分别开口型，洋葱型，结节型，纵长型，平坦型，和绒毛型!其中，个人认为，最需要注意的是洋葱型和结节型(图1和图3)，洋葱型的胆道开口在中央，上和下都容易进入胰管，而结节型，胆道开口在结节的后面，结节就像窗帘，盖住开口，必须挑开后插入。其余分型(分开开口不用说了吧)，胆管开口都在左上11点方向，进入是尽量把乳头口挑起靠胆管左上臂滑入(施教授经常和我说的，插管是滑进去的)。

    

     洋葱型乳头

    

     结节型乳头

     轴线的概念：

     正确的轴线，所有的学习ERCP的都知道，但我如何保证正确的轴线，好像只能靠感觉，(高手说：胆道在心中，或许就是这个意思)，我在学习时看到过南医大二附院的文卫大师的PPT(现在跳槽了)，对我启发很大，他把乳头从形状去分类，重点提出了半球形乳头和乳头性乳头(鼻子长的)，插管时通过提拉镜子把乳头型乳头翻成半球形，然后插入(类似把鹰勾鼻翻成朝天鼻)。

     因此，保持正确的轴线，在于把开口的点(A)和胆管穿入十二指肠的点(B)变成一直线。见图(胆管轴线图)

     那么，如何变成一直线呢？这是我一直想的问题。

     我先打个比方：镜子是你的手臂，大钮的活动是你的手腕，抬前器是手指，刀是从你袖管中滑出的球，乳头就是你手腕面对的一个山洞，你要做到球滑出时进入对面的山洞(山洞是斜着往上的：胆管是11点轴线)，首先的让手和山洞保持合适的位置(摆乳头)，球下来时，手腕和手指控制方向，而手指和手腕之间的区别就是：手指精细，但力量小，手腕不够精细，但力量大。但抬时的方向是一致的，向上(龚彪主任经常说是抬进去的，就是强调了胆管的轴向是向上，)，因此，插管时主要靠抬前钳器和大钮。(这段好像有点费话，但我觉得是方便你们理解插管时发力的方式)。总结发力方向组合：拉镜，压大钮，左旋，抬抬钳器都是往上靠近乳头，反之则是远离，精细成度越来越高。

     说了这么多，还没回答上面的问题，如何变成一直线呢，我觉得是提拉乳头，进入乳头开口后，通过轻轻左旋手腕，抬钳器上抬刀，把乳头拎起来，让A点和B点变成一直线，右手轻轻送刀，保持抬钳器不动，让刀滑进胆道(左手手腕可以左右抖抖)。如果觉得刀不好送，就是你抬钳器抬太高，问题是你乳头没摆好，使抬钳器必须抬死才能使乳头提起来，解决方式就是压大钮，减少抬钳器必须抬死的情况，给抬钳器上台留有余地。(个人现在喜欢锁大钮，就靠左旋手腕和抬钳器的角度变化，让刀轻轻划入胆管共同通道，最后发力时右手内旋大妞，这样可以保持抬钳器的角度不变，维持轴线，而手腕左旋和抬钳器的动作都比较精细，能不对乳头形成过多的挤压)。

    

     胆管轴线图

     谈谈困难的乳头

     总有一些乳头是不容易插的，我去年做了200多例ERCP，三例没有插管成功，2例是口小体大，1例是憩室内乳头，而且乳头屁股对着你。对于困难乳头(能进胰管个人认为不算困难乳头)可能需要行预切开，预切开前我觉得最需要想的是：患者目前的状况是否只有ERCP一条路，如果是，那么，预切开吧。预切开我喜欢从上往下切，因为这样切，是由深变浅的切行线路(如果从乳头口往上切，就是由浅变深)，切开的点从乳头最隆起处开始，逐层切开，胆管括约肌呈黄色，胆管内皮呈粉红色，仔细冲洗和寻找胆管是关键。如果预切开后没找到开口，隔天再做成功率会高(需要你强大的承受力)。

     最后，纯属个人观点：世界上没有万能的技术，只有合适的技术，当一项技术需要术者发挥最大水平才能解决问题的时候，想想，有没有其他技术可以替代。以上是我对ERCP学习的一些心得，希望对初学者有帮助。

     (文中图片来源消化内视器)

    

    

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