抗菌药全失效了可咋办？现在就得行动！
2017/2/21 医学界消化频道
为什么要让病人沦落到无药可用，或只能选毒副作用大的药物？守住碳青霉烯类治这道防线，不是更好!
来源 | “医学界”微信公众号
作者 | 燕小六
“中国面临抗生素耐药的主要问题，不在mcr-1或是耐多粘菌素。我们更应该关注，如何保障耐碳青霉烯类药物不失效!”四川大学华西医院感染性疾病中心、医院感染管理部部长宗志勇教授目光炯炯地，告诉“医学界”记者。
此次采访源于近日，国际顶级医学期刊《柳叶刀-感染性疾病》(Lancet Infectious Diseases)，连发两文，直指“中国尚未临床使用多粘菌素，但已经存在耐药问题。”
多粘菌素发现于1959年。因其肾毒性大，在诞生后的大部分时间里，极少用于临床。因此，细菌没能发展出足够的抗药性。
近几年，多种耐药基因在全球蔓延、武装细菌，导致有效药物越来越少。于是，多粘菌素成为临床仅剩的选择之一。但mcr-1基因的发现，使得多粘菌素岌岌可危：mcr-1阳性，会致其耐药。
“但为什么要让病人沦落到无药可用，或只能选毒副作用大的药物？守住碳青霉烯类治这道防线，不是更好!”宗志勇教授强调。
目前 mcr-1阳性菌株并非临床感染治疗上的最紧迫难题
宗志勇教授分析了《柳叶刀-感染性疾病》的两篇论文。他认为，至少在目前的中国，mcr-1阳性菌株在临床感染治疗方面，尚不是最紧要的难题。
第一，mcr-1阳性导致的多粘菌素是低水平耐药。在我国多粘菌素尚未在临床中大规模使用。这意味着，在理论上，我们有可能通过调整药物用法或剂量，在一定程度上达到治疗效用。
第二，从已发表的论文看，mcr-1存在于动物体内已有较长时间。尽管其对多粘菌素耐药，但并非一定是多重耐药。在很多情况下，仍对其他一些药物保持敏感。
第三，大多数mcr-1阳性细菌并不属于高致病性的菌株类型。
宗志勇曾和同事，在华西医院内展开mcr-1筛查。目前仅在医院污水中筛出mcr-1。“在1毫升的污水样本中，我们发现很多种含有mcr-1的细菌。同一种细菌中，也有多个不同菌株都检出mcr-1。医院有污水消毒处理的设备。在出水口的抽样中，我们没有发现mcr-1阳性菌株，没有造成环境污染。这对我们有两个提示。一方面，医院污水是耐药细菌汇集地，需要密切关注；另一方面，必须加强对污水的消毒操作，避免人为失误。”
耐碳青霉烯类 更“让人头疼”
多粘菌素恢复临床使用，不是多好的消息。“这一药物毒性大，而且剂量调整常难以掌握。”宗志勇教授说，正是因为碳青霉烯类耐药率升高，才会造成“临床呼唤多粘菌素回归”的压力。将“防线前移”，势在必行。
近年来，国际普遍关注的“超级”耐药菌，主要是耐碳青霉烯类革兰阴性杆菌。以耐药肺炎克雷伯菌为例。《2015年全国细菌耐药监测报告》显示，在中国，这类耐药菌的检出率逐年增加。从全国范围看，肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率为7.6%。各省耐药率为0.5%—20.0%。其中上海市最高，为 20.0%。
“迄今为止，我们尚未搞清楚，我国碳青霉烯耐药迅速上升的确切、关键原因。从文献报道看，可以推测，首先，这与碳青霉烯类药物的使用量呈正相关。这类药物在沿海地区使用较多，造成的选择性压力就较大。”宗志勇教授说。
其次，与医院感染防控滞后有关。在宗志勇等人进行的分子水平调查中，发现不少耐碳青霉烯类革兰阴性杆菌，来自同一个克隆，有患者之间传播的情况。“但我们还缺乏非常好的大规模数据，来支撑这些患者间传播在碳青霉烯耐药迅速上升中，所起的确切作用。”
培养到细菌或真菌 就是感染吗？
华西医院感染科的部分医生，专业就是细菌真菌感染，与抗菌药物密切相关。作为其中之一，宗志勇教授经常参与各科疑难病例会诊。
在会诊中，他回答最多的是：是不是感染？必须用抗菌药物吗？用什么？
“感染的复杂性在于病原体种类多，加上很多病原体难以检测或培养出来。这就难以做到针对性治疗。此外，有些病原体即使培养出来，却对常用的抗菌药物都耐药。这些情况下，都需要感染科专业医生协助。”宗志勇教授介绍，我们了解更多有效的检测方法，懂得更多和感染相关的知识，用药经验更丰富。
反思会诊种种，宗志勇教授认为，医生容易在微生物培养上，“误入歧途”。培养到了细菌和真菌，不代表一定是感染(也可能是污染或定植)，不代表一定需要针对其使用抗菌药物。比如，鲍曼不动杆菌容易在环境中生存，易在痰培养中被检出。但大多数情况下，它不是真正的致病菌。
“这个时候，医生要问自己三个问题。第一，在取样时，患者有没有出现和这一细菌感染相关的疾病和症状体征？第二个，有没有其他病原体可以解释本次感染？第三个，目前治疗有效吗？”宗志勇教授解释，如果第一个问题的答案为否，或第二个问题的答案为是，就说明培养出来的细菌、真菌往往不具有临床意义。第三个问题的答案为是，则代表不一定需要根据培养结果，更换抗菌药物。
宗志勇教授认为，医疗不完全是科学。往往搀杂一些经验判断，需结合病人的治疗反应和临床表现来推断。
警惕从滥用到怕用
以前提到抗生素，说的是“限用”。如今说“合理使用”。宗志勇教授觉得，“这个提法还不够明确”。
“限用”给人的感受是“禁止”，语意明确、容易理解。但经过前几年的宣传，有些患者出现误解，抵触抗菌药物，该用的时候不用。宗志勇教授已经看到了这样极端的例子。
“合理使用”这个词更中性。但老百姓，甚至很多医生，难以把握合理与不合理之间的度。
在宣传中，“相关卫生部门可以分批次，每一次就说清楚一个目标。比如，今年就宣传‘能口服就不输液’。明年可以说‘感冒不用抗生素’。这样大家都比较好理解。”宗志勇教授指出。
资料：
http://www.carss.cn/Sys/res/file/201512/20151220130134_7741_482f3b7ae95841998a37898e2ab2fa87_2015%E5%B9%B4%E7%9B%91%E6%B5%8B%E6%8A%A5%E5%91%8A.pdf
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