警惕 ESD治疗少见并发症：Mallory-Weiss综合症
2017/2/27 医学界消化频道

    

     ESD少见的并发症，你知道多少？

     作者丨吴文明 魏志 刘晓峰 孙自勤(济南军区总医院消化科)

     来源丨医学界消化频道

     内镜下黏膜剥离术(Endoscopic submucosal dissection,ESD)近年来发展迅速，主要用于切除局限于黏膜层且不伴局部或远处淋巴结转移的早期胃癌及部分病变位于胃黏膜下的肿瘤(如间质瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、神经内分泌瘤)，具备创伤小、安全高、恢复快、与外科相似疗效等优点，加之对病灶的整块切除便于后续病理学评估的优势，目前已成为胃早期癌和小型良性肿瘤切除的重要治疗方法[1]。同样，作为内镜操作的高级技术，ESD因操作时间较长，技术难度大，学习曲线陡峭等原因，存在着多种并发症，如出血、穿孔、狭窄等[2]。

     此外，作为一种新兴内镜技术，开展时间较短和病例数有限，在未来大规模应用过程中还可能出现其它少见并发症，如本文中即将提到的贲门黏膜撕裂综合症(Mallory-Weiss syndrome, MWS)，其在常规胃镜检查中的发生率为0.007%-0.49%[3]，据既往文献报道，目前仅有1例MWS并发于ESD操作过程中[4]。现将我科发生2例展示如下：

     例1男，81岁，因＂间断性上腹胀1月余＂入院.患者在外院行胃镜检查示：胃窦部大小2.0 cm不规则浅糜烂，覆白苔及黏液，表面粗糙，呈颗粒样改变，质地脆，可见自发性出血，中央部可见残存黏膜岛(图1A)，诊断为：1、胃窦糜烂(性质待病理)；2、慢性萎缩性胃炎。后病理回报提示：中分化腺癌.入我院行超声内镜检查提示病变限于黏膜-黏膜下层，早期癌可能。完善术前常规检查后，行静脉麻醉下ESD治疗.术中以dual刀标记病变边缘，黏膜下注射美兰-肾上腺素-生理盐水溶液充分隆起病变后，于标记边缘0.5 cm处切开病变，Flush刀逐层剥离黏膜下层，完整剥离病变，止血钳电凝创面祼露血管(图1B)，回收组织送病理。整个操作耗时1小时10分钟完成，退镜过程中患者有呛咳反应，于贲门—胃体上部小弯侧见长约6cm黏膜撕裂，见活动性渗血(图1C)，置放钛夹夹闭黏膜撕裂部位(图1D)，观察无活动性出血后，结束治疗。术后常规应用抑酸、抗生素等治疗，患者未诉其它不适，3日后出院。

    

     图1A 胃窦前壁处早癌。图1B 病变行ESD治疗后创面。图1C 胃体处WMS.图1D 钛夹夹闭创面。

     例2女，51岁。主因“胸骨后不适，恶心10余天”入院。患者近10余天无明显诱因出现胸骨后不适，进食时恶心，伴腹胀、吸气，偶有反酸、烧心。于我院行胃镜检查示：胃体可见散在0.3-0.5 cm大小不等丘疹样、扁平黏膜隆起；胃窦大弯见大小约3.0*1.5 cm盘状隆起，表面发白(图2A)，放大胃镜+NBI提示病变同周围黏膜界线清晰，pit pattern IIIL,散布白色不透光物质，腺体排列规则。超声内镜示病变局限于黏膜上皮层—黏膜肌层，镜下诊断为：1、胃体多发息肉；2、胃窦黏膜隆起(腺瘤？)。完善术前检查后，行内镜下治疗。胃体处息肉视大小行热活检钳除术及EMR术。胃窦病变行标准ESD术式，在手术进入45 min时，可见胃底有血液渗出，贲门—胃体小弯可见长度约10 cm纵行黏膜撕裂带(图2B)，予以钛夹封闭(图2C)，观察无活动性渗血后，完成胃窦病变ESD剩余步骤后(图2D)，结束操作。患者术后生命体征平稳，未见呕血、黑便，3日后办理出院。

    

     图2A 胃窦大弯侧腺瘤。图2B 贲门处WMS。图2C 钛夹夹闭创面。图2D 治疗后创面。

     WMS为发生于食管胃连接处的黏膜和黏膜下层的纵形撕裂病变，腹内压或胃内压急剧升高和贲门附近黏膜组织结构薄弱，伸展性差是造成黏膜撕裂的主要原因，食管裂孔疝、慢性萎缩性胃炎和高龄也是促其发生的高危因素。此外，术中大量气体注入造成的胃内气体潴留也为其诱发因素。尽管临床普遍使用具有易溶于水和易排出体外特性的CO2作为空气的替代充气介质来减少术后腹痛腹胀症状[5]。但本2例患者提示我们，内镜手术中长时间持续的麻醉镇静下仍有可发生CO2的潴留，致使胃内高压状态的可能，若术中发生非手术部位的出血，应考虑WMS的可能性。

     总之，我们在具有发生WMS的高危人群行ESD治疗时，术中应注意及时抽吸胃腔内过充盈气体，减少胃内压，是预防其发生的关键。术中及术后应及时观察有胃内出血，判定其出血是否来自于病变之外，尤其位于贲门-胃底处。对于难以避免的WMS，若病变较小较浅，可行内镜下血管电凝术或黏膜下注射术，对于较长较深病例，可行内镜下钛夹夹闭术，在止血同时防止继发性穿孔发生。

     参考文献

     [1] 吴文明，惠娟，魏志，孙自勤。内镜下黏膜剥离术并发贲门黏膜撕裂症二例中华消化杂志 2017,37(01):57-58。

     [2]Saito I, Tsuji Y, Sakaguchi Y, et al. Complications related to gastric endoscopic submucosal dissection and their managements[J]. Clin Endosc, 2014, 47(5): 398-403.

     [3]Adler DG, Leighton JA, Davila RE, et al. ASGE guideline: The role of endoscopy in acute non-variceal upper-GI hemorrhage[J]. Gastrointest Endosc, 2004, 60(4): 497-504.

     [4]Hongou H, Fu K, Ueyama H, et al. Mallory-Weiss tear during gastric endoscopic submucosal dissection[J]. World J Gastrointest Endosc, 2011, 3(7): 151-153.

     [5]Takada J, Araki H, Onogi F, et al. Safety and efficacy of carbon dioxide insufflation during gastric endoscopic submucosal dissection[J]. World J Gastroenterol, 2015, 21(26): 8195-8202.

    

    

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