多图读懂肝硬化的影像学表现！
2017/3/11 医学界消化频道
早期诊断肝硬化对于预防并发症非常重要，如肝功能不全，食道胃底静脉出血，肝性脑病，肝癌等。
作者 | 范则杨
来源 | 医学界影像诊断与介入频道
肝硬化是慢性肝病的病理改变，病因可分为酒精性脂肪肝(AFLD)、非酒精性脂肪肝(NAFLD)、病毒性肝炎，其他病因有胆汁淤积、循环障碍、遗传代谢病等等。慢性肝炎可导致可逆的肝纤维化和不可逆肝硬化。肝纤维化分为0-4期(METAVIR)，由无纤维化-汇管区纤维化-间隔纤维化-肝硬化(4期)。
早期诊断肝硬化对于预防并发症非常重要，如肝功能不全，食道胃底静脉出血，肝性脑病，肝癌等。约80%原发性肝癌(HCC)由肝硬化进展所致。
肝硬化肝脏修复过程中，产生一系列改变，由再生结节RN，发展为DN，新生血管生成，可进展为HCC。
肝脏结节发生发展
肝硬化时肝脏形态变异
影像学表现
1. 超声
超声诊断肝硬化主要依据是肝形态改变，表面不规则，可呈波浪状、结节状。近年来超声弹性成像更提高了精确度。超声是简单无创准确的方法，但比较依赖于操作者，肥胖或腹水病人可能受限。
肝硬化超声，A可见实质回声不均(*)，表面结节状改变(箭头)，B图门静脉增宽，C图可见脾大，D图可见腹壁多发侧枝循环。
25岁血色病患者，肝脏过多铁质沉积。A图可见肝实质回声不均匀，结节样改变(箭头)。B图可见尾状叶增大(*)。C图可见脾大，17cm。D图可见肝左静脉反向血流。
2. CT
CT诊断肝硬化敏感性不高。腹部CT可见肝脏体积减小，边缘不规则，呈波浪状，密度异常，间接征象包括：门脉增宽(直径>14mm)，脾大(长径11mm)，门-体分流(脐静脉、食道胃底静脉、脾静脉、肾静脉曲张)，腹水，肠壁增厚等。
尾状叶-右叶比可用来衡量肝硬化。门脉右支主要收集肠系膜上静脉的血液，汇集上消化道富含酒精和毒素的血液进入肝右叶；门脉左支收集肠系膜下静脉的血液，汇集下消化道血液，进入肝左叶、尾状叶。肝硬化过程，尾状叶增生、右叶萎缩与门静脉血液供应有关。尾状叶-右叶比是评价肝硬化程度的重要手段。
尾状叶-右叶比的测量：画出3条线，线1：门静脉分叉水平矢状线。线2：过尾状叶左侧边缘矢状线。线3：门静脉和下腔静脉中间做线1和线2垂线。C值为线1与线2之间的长度，RL为线1到肝右缘的距离。C/RL即为尾状叶-右叶比(CRL)。
C/RL<0.6=正常(不能排除肝硬化)
C/RL 0.6-0.65=边缘值
C/RL >0.65=肝硬化可能大(96%)
C/RL >0.73=肝硬化可能大(99%)
肝硬化早期患者，可见C/RL=1.5
肝纤维化晚期，再生结节出现，中心静脉受压，增强扫描更易发现。肝右静脉直径<7mm时应提高警惕。
肝硬化CT A、B可见右叶萎缩，左叶及尾状叶增大，尾状叶-右叶比>1。C图可见肝右静脉受压，直径<7mm(箭头)，注意可见男性乳房发育(*)。D图可见脐静脉迂曲扩张(箭头)，脾脏不大(*)。
58岁女性，酒精性肝硬化，可见肝被膜结节状，大量迂曲扩张静脉团(脐静脉、胃底静脉)，脐静脉开放患者脾脏常常不大。
57岁酒精性肝硬化患者， A-D分别为平扫、动脉晚期、门脉期、延迟期。可见肝脏形态不规则，明显腹水，动脉期肝左叶、右叶可见结节，但门脉及延迟期未见明显对比剂流出，符合再生结节(RN)或不典型增生结节(DN)。
3. MR
MR但对于筛查早期HCC有重要作用。MR肝硬化征象包括：T1可呈等或轻度高信号，无早期强化或流出。T2等信号，如铁质沉积可呈低信号。重点需要观察肝硬化背景下是否有DN、HCC，可见：
肝脏形态改变(与CT类似)
不典型增生结节(DN)，表现多样，可低信号或高信号，早期类似再生结节，晚期类似小肝癌。
小肝细胞癌(HCC)：T1增强：快进快出，如有包膜，包膜可延迟强化。T2轻度或中度高信号。
下面介绍常见MR序列：
典型MR序列，正常肝脏。左图为T2压脂序列，可见脾脏信号明显高于肝脏，此序列主要用于观察实性占位。右图为GRE T1同相位图像，常用于观察出血及脂肪浸润改变。
轴位3D GRE T1序列动增强扫描图像，正常肝脏。左图为动脉期，非常重要，用于观察肝脏占位。右图为动脉期后2-5min，用于观察占位信号变化情况。
MR动态增强扫描三维重建。左图显示动脉：ct-腹腔干，ha-肝动脉，lha-肝左动脉，rha=肝右动脉,lga-胃左动脉,da-十二指肠动脉,sa-脾动脉。右图显示静脉：ivc-下腔静脉,mpv-门静脉主干,lhv-肝左静脉,rhv-肝右静脉,mhv-肝中静脉,smv-肠系膜上静脉,sv-脾静脉, ao-主动脉
肝硬化MRI，61岁男性，乙肝、肝硬化、肝癌。可见肝表面不规则(黑箭头)，尾状叶增生(*)，A图T1压脂平扫、B增强扫描动脉晚期、C门脉期、D延迟期。早期HCC可见动脉期强化，门脉及延迟期对比剂流出(白箭头)。
48岁女性，乙肝、丙肝。冠状位T2压脂可见明显左右叶比例改变，脾大。
肝硬化MR。A 图T2可见肝脏形态不规则(白箭头)，尾状叶增生(*)，脾大(黑箭头)。B图 T1压脂肝脏内密度不均，可见多个乏血供的再生结节(白箭头)，另可见低信号腹水(黑箭头)。C图 弥散加权成像b800可见肝内轻度信号不均，对比E图为正常肝脏。D图 Ep2d弥散ADC图可见肝内弥漫低信号(*)，对比F图为正常肝脏。
参考：
[1] https://radiopaedia.org/articles/cirrhosis
[2] Hussain S M, Reinhold C, Mitchell D G. Cirrhosis and lesion characterization at MR imaging.[J]. Radiographics A Review Publication of the Radiological Society of North America Inc, 2009, 29(6):1637-1652.
[3] Lee J M, Choi B I. Hepatocellular nodules in liver cirrhosis: MR evaluation.[J]. Abdominal Radiology, 2011, 36(3):282-289.
[4] Huber A, Ebner L, Heverhagen J T, et al. State-of-the-art imaging of liver fibrosis and cirrhosis: A comprehensive review of current applications and future perspectives[J]. European Journal of Radiology Open, 2015, 38(C):90-100.
http://weixin.100md.com
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