当非酒精性脂肪性肝病与IBD共存
2017/3/29 医学界消化频道

    

     当发现IBD患者出现肝功能异常的时候，临床医生需要考虑发生NAFLD的可能性并进行相应检查。

     翻译及述评丨上海国际医学中心 夏璐

     来源｜医学界消化频道(CCCF—IBD学习驿站出品)

     Co-existence of non-alcoholic fatty liver disease and inflammatory bowel disease: a review article

     Che-yung Chao, Robert Battat, Alex Al Khoury, Sophie Restellini, Giada Sebastiani, Talat Bessissow

     摘要

     目前已经有很多临床资料提示非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)与炎症性肠病(IBD)共同发生的情况，这两者本身均为发病率逐渐升高、可能发生各种并发症且会造成很大医疗负担的疾病。由于诊断标准和检测方法不一致，一些横断面研究关于两者合并发生的流行病学研究结果有很大的差异。部分观察性研究发现年龄、肥胖、胰岛素抵抗和其他代谢性问题是两者共同的危险因素，然而，另一些研究提示与炎症性肠病相关的因素如IBD疾病活动度、病程、是否使用激素、是否有手术史等情况在IBD是否会合并发生NAFLD中更加占据主导地位，这一现象说明在两者的发病机制中可能有肠粘膜通透性改变、肠道微生态失衡及慢性炎症反应等多种复杂因素参与并相互关联。临床经常使用的免疫抑制剂常有潜在的肝毒性，但目前并没有充分依据说明其使用与肝脂肪变性的相关性，也无依据表明IBD与NAFLD合并发生对患者治疗效果及预后的影响。因此我们将来需要通过研究评估、建立恰当的筛查及处理流程以便早期发现两者并发的状况、及早干预并改善患者预后。

     Abstract

     Emerging data have highlighted the co-existence of nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) and inflammatory bowel disease; both of which are increasingly prevalent disorders with significant complications and impact on future health burden. Cross-section observational studies have shown widely variable prevalence rates of co-existing disease, largely due to differences in disease definition and diagnostic tools utilised in the studies. Age, obesity, insulin resistance and other metabolic conditions are common risks factors in observational studies. However, other studies have also suggested a more dominant role of inflammatory bowel disease related factors such as disease activity, duration, steroid use and prior surgical intervention, in the development of NAFLD. This suggests a potentially more complex pathogenesis and relationship between the two diseases which may be contributed by factors including altered intestinal permeability, gut dysbiosis and chronic inflammatory response. Commonly used immunomodulation agents pose potential hepatic toxicity, however no definitive evidence exist linking them to the development of hepatic steatosis, nor are there any data on the impact of therapy and prognosis in patient with co-existent diseases. Further studies are required to assess the impact and establish appropriate screening and management strategies in order to allow early identification, intervention and improve patient outcomes.

     文献来源：World J Gastroenterol 2016; 22(34): 7727-7734

    

     IBD合并NAFLD的可能相关因素

     述评

     非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是指除外长期大量饮酒和其他损伤肝脏因素引起的以肝脏脂肪沉积为主要表现的临床综合征，可以从单纯性非酒精性脂肪肝(NAFL)发展到非酒精性脂肪性肝炎(NASH)，甚至发展为肝纤维化，NASH还有10-15%的可能发展为肝硬化以及肝癌。IBD患者在诊治过程中经常可发现转氨酶异常，其中并发NAFLD也是常见原因，但目前对此并无明确认识，包括IBD人群发生NAFLD是否高于普通人群亦无定论。

     本文从IBD发生NAFLD的流行病学资料、发病机制和临床意义三个方面进行阐述。NAFLD在普通人群中的发病与糖尿病、脂代谢异常及肥胖症相关，七项共计纳入3304例患者的横断面研究提示IBD患者中发生NAFLD的比例约为6.2-40%，各项研究结果之间差异很大。病理机制如上图推测，其中IBD医生尤其需要注意药物对NAFLD发生的影响，例如糖皮质激素因对糖脂代谢的影响，可能诱发代谢综合征及NAFLD的发生，一项回顾性研究提示激素使用是IBD患者发生NAFLD的独立危险因素(OR=3.7,95%CI: 1.5-9.3)。另如常用的抗TNF治疗，由于TNFa是重要的炎性介质，在肝脏炎症反应中亦有重要作用，研究发现英夫利昔可以减少肝脂肪变性和肝脏炎症的程度，但目前尚无充分资料证实抗TNFa治疗对IBD合并NAFLD的保护作用，这一现象有待进一步研究。MTX会使10-15%的患者发生肝损，但常常为自限性，不会造成肝脏进一步纤维化，同样嘌呤类虽有报道与肝功异常、胆汁淤积性肝炎、肝静脉阻塞性疾病等情况有关，但并无诱发NAFLD的证据。

     肝活检是诊断NAFLD并对其进行纤维化分级的金标准，但因其为侵入性且较昂贵不适用于疾病筛查，非侵入性的方法包括血清标志物、超声检查、CT和MRI等影像学检查。针对NAFLD的治疗重在饮食和生活方式的调整，包括建议减重>7%等，而对IBD合并NAFLD的患者这一方法并不完全合适，因IBD患者可能本身就存在各种营养缺陷，一些抗肝纤维化药物、匹格列酮、Vit E、奥贝胆酸等均在临床验证中，因此建议IBD合并NAFLD的患者，需根据具体营养情况、参照NAFLD的治疗指南进行个体化干预。

     虽然目前对于IBD是否会促进NAFLD的发生发展仍无定论，但两者合并存在无疑会造成更为复杂的诊治难题，也提示当发现IBD患者出现肝功能异常的时候，临床医生需要考虑发生NAFLD的可能性并进行相应检查，其中无创性的检查如瞬时弹性成像(TE)、肝纤维化检测或应用NAFLD肝纤维化评分系统等是较好的选择。对于这样肠肝病变合并发生的情况，多学科合作以及长期的随访尤为重要。

     审核：范建高教授

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