消化性溃疡诊断和治疗中的几个问题
2017/5/12 医学界消化频道
西安交通大学第二附属医院消化内科龚均教授在医生站作了关于消化性溃疡诊断和治疗的精彩报告，小编加以整理，以飨读者。
编辑丨好大一只龙猫
来源丨医学界消化频道
消化性溃疡是个多发病常见病，一般认为人群中约有10%在其一生中患过消化性溃疡。但在不同国家和地区，其发病率有较大差异。消化性溃疡在我国人群中的发病率尚无确切的流行病学调查资料，有资料显示占国内胃镜检查人群的10.3%～32.6% 。以20～50岁居多，男性多于女性。
问题一、消化性溃疡与消化性溃疡病是同一个概念吗？
顾名思义，消化性溃疡(Peptic Ulcer)是一种与胃液消化作用有关的溃疡。1910年Schwartz提出的“No Acid No Ulcer”的观点至今仍是正确的。近几年来欧美文献也有将“消化性溃疡”改称“消化性溃疡病” (Peptic Ulcer Disease)，但在中国和日本的文献中仍以“消化性溃疡”居多。我们常将二者视为同义词，实际上二者略有不同，消化性溃疡病的范围更广。
问题二、正确区分溃疡与糜烂的区别
消化性溃疡是指在各种致病因子的作用下，黏膜发生的炎性反应与坏死性病变而导致的黏膜缺损 ，溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层达黏膜下层或更深。
国内有的书刊出现的定义：“消化性溃疡的黏膜缺损深达黏膜肌层”这一观点缺乏依据，是不正确的，“深达黏膜肌层”属糜烂范畴，非溃疡。
两者的关系如下图
问题三、消化性溃疡的病因及发病机制
消化性溃疡的发病机制主要与胃、十二指肠黏膜的攻击因子和防御因子之间失平衡有关。其中防御因子有：1.粘液/碳酸氢盐屏障；2.粘膜屏障；3.粘膜血流量；4.细胞更新；5.前列腺素和表皮生长因子等。攻击因子有：1.胃酸、胃蛋白酶；2.幽门螺杆菌；3.药物(非甾体类消炎药)；4.十二指肠反流物；5.遗传因素；6.精神心理因素；7.其他：吸烟、饮食等。
(1)H.pylori感染为消化性溃疡重要的发病原因和复发因素之一
消化性溃疡患者中Hp感染率高，DU为90%~100%，GU为80~90%，Hp感染者中发生消化性溃疡的危险性显著增加，约10~20%的人可发生消化性溃疡，是非感染者的3-4倍。根除Hp可促进溃疡愈合和显着降低溃疡复发率。抑酸治疗不理想的所谓“难治性溃疡”，在有效根除Hp后得到痊愈；抑酸治疗愈合后的溃疡停药后1年内复发率达50~70%，根除Hp后1年内复发率小于5%。但是H.pylori感染者中仅15%发生消化性溃疡，说明除了细菌毒力，遗传易感性也发挥一定的作用。
(2)不同部位的H.pylori感染引起溃疡的机制有所不同
胃窦部感染为主的患者中，Hp通过抑制D细胞活性，导致高促胃液素血症，引起胃酸分泌增加。同时，Hp也可直接作用于肠嗜铬样细胞(ECL细胞)，后者释放组织胺引起壁细胞泌酸增加。这种胃窦部的高酸分泌状态易诱发十二指肠溃疡。
胃体部感染为主的患者中，虽然Hp直接作用于壁细胞，可引起胃酸分泌减少，但由于Hp的毒素可致胃黏膜损伤以及宿主的免疫应答介导的胃黏膜损伤同样会导致胃溃疡。
(3)NSAIDs和阿司匹林是导致消化性溃疡的一大因素
在服用NSAID和阿司匹林的人群中，15%～30%会患消化性溃疡。NSAID和阿司匹林使溃疡出血、穿孔等并发症发生的危险性增加4～6倍，老年人中消化性溃疡及并发症发生率和病死率约25%与NSAID和阿司匹林有关。在服用NSAID和阿司匹林的患者中，Hp感染与十二指肠溃疡的发生关系更为密切 。
问题四、NSAIDs和Hp是引起溃疡的独立因子，二者在所致溃疡的发生部位、个数、深度有何不同？
NSAIDs溃疡多发生于胃窦部，Hp有关溃疡多见于胃角和胃体， NSAIDs溃疡为浅的胃溃疡有多发倾向。
问题五、急性溃疡与慢性溃疡有何不同？
从前认为消化性溃疡只是慢性溃疡，现在认为消化性溃疡也可以有急性溃疡。急性溃疡癒合后常不留瘢痕，慢性溃疡癒合后常留有瘢痕。
(1)急性溃疡常为Ⅱ度溃疡，慢性溃疡为Ⅲ、Ⅳ度溃疡。急性溃疡病因以应激和药物引起者多见，慢性溃疡以Hp引起者多见。慢性溃疡不是由急性溃疡发展而来的。急性溃疡和慢性溃疡是不同的概念。但都放在“消化性溃疡”中了。
(2)胃镜下表现：慢性溃疡常为圆形或椭园形，1~2个，复有白苔，较深；急性溃疡可为形态多样，大小不一，常呈多发、浅表性溃疡。
问题六、从诊断的角度来看糜烂和溃疡的区别
目前诊断消化性溃疡主要根据胃镜检查来确诊，慢性溃疡常为园形或椭园形，1~2个，复有白苔，较深；急性溃疡可为形态多样，大小不一，常呈多发、浅表性溃疡。糜烂表浅，形态也可不规则，较小，也可复有白苔，由于镜下很难判断黏膜缺损的深度(是否未超过黏膜肌层？)，因此与急性溃疡的鉴别有一定困难。目前通用的办法是用大小来区分黏膜缺损：有学者认为>3mm的，也有认为>5mm的是溃疡，相反是糜烂。
急性溃疡
慢性溃疡
问题七、消化性溃疡的诊断
中上腹痛、反酸是消化性溃疡的典型症状，腹痛发生与进餐时间的关系是鉴别胃与十二指肠溃疡的重要临床依据。
消化性溃疡的中上腹痛呈周期性、节律性发作。胃溃疡的腹痛多发生于餐后0.5～1.0 h，而十二指肠溃疡的腹痛则常发生于空腹时。近年来由于抗酸剂和抑酸剂等的广泛使用，症状不典型的患者日益增多。由于NSAID和阿司匹林有较强的镇痛作用，临床上NSAID-溃疡以无症状者居多，部分以上消化道出血为首发症状，或表现为恶心、厌食、纳差、腹胀等消化道非特异性症状。
胃镜检查是诊断消化性溃疡最主要的方法。胃镜检查过程中应注意溃疡的部位、形态、大小、深度、病期，以及溃疡周围黏膜的情况。胃镜检查对鉴别良恶性溃疡具有重要价值。必须指出，胃镜下溃疡的各种形态改变对病变的良恶性鉴别仅有参考价值。因此，对胃溃疡应常规做活组织检查，治疗后应复查胃镜直至溃疡愈合。对不典型或难以愈合的溃疡，必要时应做进一步相关检查如胃肠X线钡餐、超声内镜、共聚焦内镜等明确诊断。
对消化性溃疡应常规做尿素酶试验、组织学检测，或核素标记13C或14C呼气试验等，以明确是否存在H.pylori感染。细菌培养可用于药物敏感试验和细菌学研究。血清抗体检测只适用于人群普查，因其不能分辨是否为现症感染，故亦不能用于判断H.pylori根除治疗是否有效。国际共识认为，粪便抗原检测方法的准确性与呼气试验相似。应用抗菌药物、铋剂和某些有抗菌作用的中药者，应在停药至少4周后进行检测；应用抑酸剂者应在停药至少2周后进行检测。
问题八、消化性溃疡的治疗
胃内酸度降低与溃疡愈合存在直接的关系。消化性溃疡治疗通常采用标准剂量PPI，每日1次，早餐前半小时服药。治疗十二指肠溃疡疗程为4～6周，胃溃疡为6～8周，通常胃镜下溃疡愈合率均在90%以上。对于存在高危因素和巨大溃疡患者，建议适当延长疗程。
(1)Hp阳性的消化性溃疡
对于Hp阳性的消化性溃疡，应常规行Hp根除治疗，在抗Hp治疗结束后，仍应继续使用PPI至疗程结束。根除Hp应成为Hp阳性消化性溃疡的基本治疗，它是溃疡愈合和预防复发的有效防治措施。既往根除治疗采用7天三联疗法，目前我国推荐铋剂+PPI+2种抗菌药物组成的四联疗法 ，疗程10~14天。
我国Hp对抗菌药物的耐药率呈上升趋势；克拉霉素和氟喹诺酮类药物的耐药率较高，已经达到了限制其经验性使用的阈值，原则上不可重复应用；甲硝唑的耐药率也很高，治疗时应予足够剂量和疗程。四环素、呋喃唑酮、阿莫西林的耐药率低，治疗失败后不易产生耐药，可作为我国Hp根除治疗方案中的优先选择药物，必要时可重复应用。
首次治疗失败， 间隔2-3月可在剩余方案中再选1种进行补救治疗。经2次正规方案治疗失败时，应评估根除治疗的风险-获益比，对于根除治疗后可有明确获益的患者，建议由有经验的医师在全面评估已用药物、分析可能失败原因的基础上谨慎选择治疗方案。建议至少间隔3～6个月，如有条件，可进行药物敏感试验，但作用可能有限。
非青霉素过敏者根治方案
1.质子泵抑制剂(常规剂量)+铋剂(常规剂量)+阿莫西林(1.0g)+克拉霉素(0.5g)，2/d，疗程10-14天。
2.质子泵抑制剂(常规剂量)+铋剂(常规剂量)+阿莫西林(1.0g)2/d+左氧氟沙星(0.2g，2/d或0.5g，1/d)，疗程10-14天。
3.质子泵抑制剂(常规剂量)+铋剂(常规剂量)+阿莫西林(1.0g)+呋喃唑酮(0.1g)，2/d，疗程10-14天。
4.质子泵抑制剂(常规剂量)+铋剂(常规剂量)+四环素(0.75g)+呋喃唑酮(0.1g)或甲硝唑(0.4g)，2/d或甲硝唑0.4g，3/d，疗程10-14天。
青霉素过敏者根治方案
1.质子泵抑制剂(常规剂量)+铋剂(常规剂量)+克拉霉素(0.5g)2/d+左氧氟沙星(0.2g，2/d或0.5g，1/d)，疗程10-14天。
2.质子泵抑制剂(常规剂量)+铋剂(常规剂量)+克拉霉素(0.5g)+呋喃唑酮(0.1g)，2/d，疗程10-14天。
3.质子泵抑制剂(常规剂量)+铋剂(常规剂量)+四环素(0.75g)+呋喃唑酮(0.1g)或甲硝唑(0.4g)，2/d,或甲硝唑0.4g，3/d，疗程10-14天。
4.质子泵抑制剂(常规剂量)+铋剂(常规剂量)+克拉霉素(0.5g)+甲硝唑(0.4g)，2/d或甲硝唑0.4g，3/d，疗程10-14天。
铋剂禁忌者或Hp耐药低地区根治方案
1.质子泵抑制剂(常规剂量)+阿莫西林(1.0g)+克拉霉素(0.5g)或克拉霉素(0.5g)+甲硝唑(0.5g)或呋喃唑酮(0.1g)，2/d，疗程10-14天。
2.序贯疗法
前5天：质子泵抑制剂(常规剂量)+阿莫西林(1.0g)，2/d；后5天，质子泵抑制剂(常规剂量)+克拉霉素(0.5g)+甲硝唑(0.4g)，2/d。
3.伴同疗法
质子泵抑制剂(常规剂量)+阿莫西林(1.0g)+甲硝唑(0.4g)+克拉霉素(0.5g)，2/d，疗程10-14天。
说明：
1.常规剂量质子泵抑制剂：埃索镁拉唑20 mg、雷贝拉唑10 mg、奥美拉唑20 mg、兰索拉唑30 mg、泮托拉唑40 mg，2/d；
常规剂量铋剂：枸橼酸铋钾220 mg，2/d。
2.根除治疗前停服PPI不少于2周，停服抗菌药物、铋剂等不少于4周。
(2)NSAID-溃疡的治疗
对于NSAID-溃疡的治疗，在病情允许的情况下，首选停用NSAID药物，除此之外，药物治疗应首选PPI，其能高效抑制胃酸分泌，显著改善患者的胃肠道症状，预防消化道出血，并能促进溃疡愈合。
胃黏膜保护剂可增加前列腺素合成、清除并抑制自由基、增加胃黏膜血流等作用，对NSAID-溃疡有一定的治疗作用。
Hp感染会增加NSAID和阿司匹林相关的消化道并发症的风险，是一个独立的危险因素，在接受长期NSAID和阿司匹林治疗前应检查并根除Hp，这对患者有益。
日本消化性溃疡的诊治指南则提出，对于已在应用NSAID的患者，其应用PPI类药物预防溃疡发生的效果优于根除Hp治疗，并且认为根除Hp并不能加速NSAID-溃疡的愈合，因而对于该类患者并不推荐行根除Hp治疗。
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