有些肚子疼,可能会要命!(上)
2017/5/24 医学界消化频道

    

     腹痛是消化科和普外科最常见的症状。

     作者丨烂柯酱

     来源丨医学界消化频道

     有时候因为难以确定消化道症状的明确病因,或者分诊的不当,会耽误疾病的诊断和治疗,严重时还可能威胁到生命。作为一名消化科医生,一定要及时看出寻常消化道症状后潜在的生命危险,及时做出请外科会诊或者转诊外科的处置。

     病例一

     一名82岁女患在晚餐后出现剧烈腹痛,腹部压痛,无反跳痛和肌紧张,血乳酸含量升高。既往患有房颤且未经治疗,无腹部手术史。影像学检查如下:

    

     诊断:急性肠系膜缺血

    

     急性肠系膜缺血是一种非常凶险的腹部急症,死亡率可高达75%。其中由于栓塞导致的病例约占所有临床病例的50%,其次房颤和心内膜炎的栓子以及斑块造成的栓塞也很常见。其高流速和低角度,常常使肠系膜上动脉受累(肠系膜上动脉狭窄的血管造影显示在前一张图片中)。

     栓塞导致的急性肠系膜缺血在闭塞事件发生后疼痛会突然剧烈发作,伴随恶心呕吐也很常见。实验室检查往往是非特异性的,通常需要对照增强CT或血管造影。闭塞性缺血通常是需要手术治疗的,患者一旦出现腹膜炎需立即进行手术评估。后一张图是急性静脉肠系膜缺血(左)的CT扫描,手术(右)可见其肠壁增厚,腹腔液积和肠系膜充血。

     病例二

     一名61岁男子主诉右上腹疼痛及发热,无恶心呕吐。既往患有糖尿病和冠心病,曾有过多次自限性腹痛发作史。腹部平片如下所示:

    

     平片上你能发现什么呢?

     诊断:气肿性胆囊炎

    

     气肿性胆囊炎是外科急诊,是由产气微生物引起的胆囊壁感染,死亡率为15%-20%。可能与胆石症、免疫抑制或手术中微生物播种引起的血管损伤有关。这种疾病的经典病例是发生在老年糖尿病患者的右上腹疼痛和发热。腹部平片可能会显示出胆囊壁内的空气(如前图),也可以通过CT(如后图)进行确认。

     病例三

     一名32岁男子呕吐急性发作,随后继发严重胸痛,呼吸时有酒精味。据随同朋友说,病人在呕吐发作之前一切正常。患者血压是95/50mmHg,心电图显示窦性心动过速,130次/分,ST段无变化,口腔温度37.7℃,室内条件下血氧饱和度98%。患者胸片显示如下:

    

     诊断:Boerhaave综合征(又称:自发性食管破裂综合征、食管消化性穿孔)

    

     Boerhaave综合征表现为食管全层穿孔,常发生于饮酒及剧烈呕吐后,死亡率非常高,治疗需要外科手段。

     胸片显示泛影葡胺造影剂(短箭头)泄漏到胸膜的左后外侧,提示食管穿孔(细长箭头指向胃管)。左侧胸腔积液是Boerhaave综合征患者最常见的放射学表现。这种疾病相关的疼痛通常是剧烈地急性发作,疼痛部位可以是腹部到颈部的任何地方。疾病可迅速发展到心动过速,呼吸急促和低血压阶段从而引起休克。也可发生纵膈炎,胸部听诊可以听到Hamman征(是指左侧少量气胸或纵隔气肿时,在左心缘处听到与心跳一致的嘎嘎声。)胸部CT通常能够确诊Boerhaave综合征,理想情况下能显示源自食管的假管道(蓝色小箭头)。

     病例四

     一名81岁晚期帕金森患者主诉左下腹痉挛性疼痛一天,程度中等,伴随腹胀,既往慢性便秘史,最后一次排便在两天前。体格检查显示生命体征正常,脐周压痛,无反跳痛和肌紧张。直肠检查不见粪便。腹部平片显示如下图:

    

     诊断:乙状结肠扭转

    

     在CT中可以看到具有正常形态近端乙状结肠的扩张部分(黄箭头)。长期卧床患者和有神经精神障碍的患者乙状结肠扭转的风险很大,因为静卧和精神活性药物使肠蠕动减慢。其次,乙状结肠呈环状伸长也是一个危险因素。

     患者通常表现为急性发作的痉挛性腹痛(绞痛)、腹胀和便秘。初步治疗建议静注补液和应用广谱抗生素。状态不稳定的患者应及时手术,状态稳定的患者首选治疗方案是内镜下减压。

     病例五

     一名50岁的男性在用力排便后出现急性腹痛、发热、恶心和呕吐,腹部出现大片红斑如图。据他妻子表述该患者自发病来神志逐渐模糊。该患者既往患有深静脉血栓,长期服用华法林。

    

     诊断:腹直肌鞘血肿

    

     腹直肌鞘血肿通常是由于腹壁下动脉破裂或肌肉撕裂连带小血管断裂所致。对于凝血功能正常的患者,严重的创伤或用力过度是主要的病因。然而,对于接受抗凝治疗的患者,Valsalva手术(动脉瘤修补术),咳嗽或打喷嚏等正常活动就可能导致出血。

     如果血肿在腹直肌后则很难触到,这个时候CT就可以帮助诊断(蓝箭头)。如果血肿不是自体包裹的,还可能继续扩张,从而降低血流动力。结合实际病情患者可能需要抗凝逆转、输血和外科手术。

    

    

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