林奇综合征:会遗传的大肠癌?
2017/6/16 医学界消化频道

    

     关于林奇综合征,你需要了解更多!

     作者丨湖南省第二人民医院肿瘤科任斗

     来源丨医学界肿瘤频道

     在病房查房的时候,经常有患者朋友问,医生,我的病传染吗?我说,不传染,那你为什么要问我的爸爸妈妈有没有这个病呢?我说,是遗传,不是传染!

     那么,今天就让我们一起以结直肠癌为例,来认识一个在临床上常见的具有遗传背景的疾病——林奇综合征(Lynch Syndrom,LS,下同)。

     什么是林奇综合征?

     林奇综合征的历史可以追溯到很久以前。1895年,遗传学之父Alderd Warthin首次报道了一种疾病,1913年他在《关于癌的遗传》一文中对某些典型家系(有胃癌,结直肠癌等肿瘤聚集,至少连续累及三代人)进行了简单叙述,但是当时未能引起足够重视。

     直到1966年,Lynch和他的同事们重新访问了这些家系,仔细描述了该病的遗传学和临床特征,它神秘的面纱才被再次揭开,为了与家族性腺瘤性息肉病相区别,该病被称为遗传学非腺瘤性息肉病(HNPCC)。1984年,为纪念Lynch命名该综合征,故将遗传学非腺瘤性息肉病改称为林奇综合征。

     为什么要筛查林奇综合征?

     刚刚简单的回顾了林奇综合征的历史,我们再来看看为什么要注意筛查林奇综合征。几乎所有的权威指南都讲到,对于小于70岁发病的肠癌和II期肠癌都需注意筛查。该综合征具有如下的临床特征,具体体现在:

     1. 发病年龄早:和散发性大肠癌相比,LS患者发生大肠癌年龄早20岁,中位确诊年龄为45岁。

     2. 发病部位:约70%的大肠癌发生于近端结肠。

     3. 同时或异时多原发大肠癌发生率高:Lynch等报道,分别有18%和24%的患者发生同时或异时大肠癌,第一次癌切除后10年内再发大肠癌的机会达40~45%。而复旦大学附属肿瘤医院报道同时或异时大肠癌发生率为19.5%。

     4. 组织病理上,90%以上肿瘤二倍体或者近似为二倍体:肿瘤多呈外向型,膨胀性生长,分化差,尤以粘液腺癌,印戒细胞癌常见,肿瘤组织常有多量淋巴细胞浸润和Crohn样反应。与散发性患者比较,LS患者的腺瘤发生更早,多含有更多绒毛结构和不典型增生,癌变速度更快。

     5. 更多更早的发生肠外病变:肠外恶性肿瘤如子宫内膜癌,卵巢癌,胃癌,小肠癌,胰腺癌,肝胆管细胞癌,尿路上皮癌,乳腺癌,和皮肤肿瘤在LS家族成员中发病率高,发病年龄较普通人群提早20年以上。以子宫内膜癌最常见。还是以复旦肿瘤的资料为例,他们调查了41个家系,其女性家族成员0-80岁发生子宫内膜癌的累积危险度为29.6%,且大多数发病在50-80岁年龄段。

     6. 不同的治疗手段和预后:由于90%的患者存在 微卫星不稳定性,所以预后好,且对5-FU不敏感,所以,和散发大肠癌相比,需要不同的治疗方案。

     如何筛查?

     先看中国版的指南,家系中有符合下列条件者应高度怀疑为 Lynch 综合征家系:家系中至少有 2 例组织病理学明确诊断结直肠癌患者, 其中的 2 例为父母与子女或同胞兄弟姐妹的关系。并且符合下列之一者:

     ① 其中至少1例发病早于 50 岁;

     ② 其中至少1例为多发性肠癌或肠腺瘤;

     ③ 其中至少1例患 Lynch 相关恶性肿瘤(如胃癌、子宫内膜癌、小肠癌、卵巢癌、肾盂输尿管肿瘤、肝胆系统肿瘤等)

     如符合上述条件,则建议进一步行基因检测。如有MSI-H或者MMR缺少,证实为林奇综合证遗传突变携带者,那么应当:

     ① 至少每2年行1次结肠镜检查;

     ② 每3年行胃镜检查;

     ③ 女性个体每年妇科 B 超检查;

     其目的是为了早期发现结直肠癌及伴发的癌症,真正作到早检测,早治疗。

     其实,国外也有类似的指南,如著名的Amsterdam标准Ⅰ(1991年):

     ① 家系中至少有3例经组织病理学确诊的大肠癌患者,其中1例须是另外2例的直系亲属;

     ② 大肠癌必须累及连续的两代人;

     ③ 至少有1例大肠癌患者发病早于50岁;

     ④ 除外FAP(家族腺瘤性息肉病)。

     Amsterdam标准Ⅱ(1999年):

     ① 家系中至少有3例经病理证实的HNPCC相关癌(结直肠癌、子宫内膜癌、小肠癌、输尿管和肾盂癌),其中1例须是另外2例的直系亲属;

     ② 须累及连续两代人;

     ③ 至少1例患者发病早于50岁;

     ④ 除外FAP

     再如著名的Bethesda标准(2004年)满足下列条件:

     ① 50岁前诊断结直肠癌;

     ② 发现同时性、异时性结直肠癌及HNPCC相关肿瘤,无论发病年龄;

     ③ <60岁结直肠癌患者中检测到微卫星高度不稳定(MSI-H),肿瘤周围淋巴细胞浸润,克罗恩病样淋巴细胞反应,黏液或印戒细胞癌,髓样组织分化;

     ④ 在≥1例一级亲属诊断HNPCC相关肿瘤家族中发现结直肠癌;

     ⑤ 在≥2例一级、二级亲属诊断HNPCC相关肿瘤家族中发现结直肠癌。

     总之,不管依据什么标准,只要是相对年轻的结直肠癌患者,存在着家族发病的倾向,我们在日常工作中就要注意到遗传学结直肠癌的筛查,这不仅是有利于患者本人,更有利于家族,长远来看,更是关乎我们民族的未来。

     附CSCO 2017版结直肠癌指南关于林奇综合征筛查的流程图:

    

    

     参考文献:

     1.《现代肿瘤学》 第三版 汤钊猷主编,P1005~1007

     2. CSCO2017版 结直肠癌指南

     (本文为医学界肿瘤频道原创文章,转载需经授权并标明作者和来源。)

    

    

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