全国6.5%的普通人群患此病，机制不明且难控制，它是谁？
2017/7/28 医学界消化频道
目前关于IBS有哪些新的进展呢？
来源丨NEJM医学前沿(ID：NEJM-YiXueQianYan)
作者丨上海嘉会国际医院 夏璐
肠易激综合征(irritable bowel syndrome，IBS)是以腹部不适或腹痛伴随排便习惯改变为特征的一种常见的功能性胃肠道疾病。由于不同的社会、文化、地理和环境因素以及采用的IBS诊断标准和用于调查的问卷质量不同，因此各地调查的IBS患病率差异较大，在全球范围内，IBS患病率从1.1%至45.0%不等。在中国人群中符合罗马Ⅱ标准的IBS患病率为5.0%～6.0%[1]，2016年由中华医学会消化病学分会发布的《中国肠易激综合征专家共识意见》指出我国普通人群IBS总体患病率为6.5%，我国女性IBS患病率略高于男性，但在城乡间及不同教育程度者间无显著差异，肠道感染可能是中国人IBS的危险因素[2]。
基于目前较为公认的罗马诊断标准，IBS可进一步分为腹泻型(IBS-D)、便秘型(IBS-C)、混合型(IBS-M)和不定型(IBS-U)4个亚型，其中IBS-D型患者在诊断中较易被忽视[3]。2016年美国消化疾病周(DDW)发布了《功能性胃肠病：罗马Ⅳ》(RomeⅣ—Functional GI Disorders)出版的消息，在诊断标准中，罗马Ⅳ删去了腹部不适这一症状，诊断更加简化，将诊断的症状阈值调整为“近3个月内平均发作至少1日/周”，将“腹痛/腹部不适在排便后改善”修改为“腹痛和排便相关”。
IBS目前发病机制还不明确，内脏高敏感是其核心机制，其他重要发病机制还包括肠道动力异常、中枢和脑-肠轴调节异常、肠道感染及免疫紊乱等，IBS患者可能还存在独立的脑-肠通路[4]，因此罗马Ⅳ中，功能性胃肠病已被称为肠-脑互动异常，新的定义强调其症状产生与动力紊乱、内脏高敏感性、黏膜和免疫功能的改变、肠道菌群的改变以及中枢神经系统(CNS)处理功能异常有关。研究也发现IBS症状的严重程度与肠道微生态的丰度及代谢产物、梭菌属或普氏菌富集的菌群呈负相关[5]。因此可以看出，针对IBS的病因和发病机制研究已进入了新的领域。
虽然IBS部分影响了患者的生活质量，但仍只有少部分患者就医，而且目前尚无能够完全控制该疾病的方法。IBS的治疗目的在于消除患者的顾虑，改善其症状，提高其生活质量，罗马Ⅳ也强调了结合患者个人的情况，如诱因、临床特征、伴随心理疾病及菌群变化特征，给予合适的个体化治疗方案的必要性。
近期对饮食因素的作用也获得了一定研究成果，例如一些食物中常含有称为“可发酵的碳水化合物，即可发酵的寡糖、二糖、单糖和多元醇”(FODMAP)的成分，是一类重要的促发症状的因素。FODMAP饮食可能通过增加肠道液体量、增加肠道气体量、影响肠道菌群、损伤肠上皮细胞、影响5-羟色胺水平，引起抑郁情绪的发生，以及引发内脏高敏感等途径加重IBS病情。而低FODMAP饮食可减少以上情况的发生，从而减轻IBS的症状。但目前尚缺乏长期低FODMAP饮食的有效性和安全性研究[6-7]。
针对中-重度、伴随焦虑-抑郁状态IBS患者的治疗选择还包括作用于中枢的治疗如多种抗抑郁药(三环类抗抑郁药物、5-HT再摄取抑制剂等)及心理治疗等，此外，认知行为治疗、催眠治疗也被认为可改善IBS症状。
IBS病理生理学的理论模型
IBS是消化系统常见的就诊原因，但因其表现多样，并受到饮食、心理因素的干扰，且有可能重叠其他器质性疾病，有时可能被忽略或不能及时得到诊治。在6月29日发表的《新英格兰医学杂志》上刊登了一篇由Nicholas J Talley等撰写的述评(点击文末“阅读原文”)，详细回顾总结了IBS分型、诊断、病理生理、治疗方面的现状和研究进展，文中也指出针对IBS，既往临床医生可能习惯采取排除性诊断方法，即在明确IBS诊断前选择大量检查来排除器质性疾病，目前推荐采取更为主动的“阳性诊断方法”(positive diagnostic approach)，以症状为重要指标、罗马Ⅳ诊断标准为基准对病情做出诊断并及时采取合理的治疗措施，以免增加不必要的检查成本并延误诊断，从而极大影响患者的生活质量、工作和学习效率并造成一定的社会医疗负担[8]。早期识别并加强患者教育，对患者尤其是难治性IBS患者进行长程的症状控制和健康管理，应该得到医学界及社会的重视。目前，关于饮食、肠道微生态及其代谢产物与疾病之间相互关系的研究正如火如荼，其成果是否有助于我们加深对IBS发病机制的理解并应用于临床诊治，值得商榷和期待。
参考文献
[1] 李莉, 熊理守. 肠易激综合征的流行病学调查. 中华消化杂志 2015;35:446-50.
[2] 中华医学会消化病学分会胃肠功能性疾病协作组, 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组. 中国肠易激综合征专家共识意见 (2015年, 上海). 中华消化杂志 2016;36:299-312.
[3] Sayuk GS, Wolf R, Chang L. Comparison of symptoms, healthcare utilization, and treatment in diagnosed and undiagnosed individuals with diarrhea-predominant irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2017;112:892-9.
[4] Koloski NA, Jones M, Talley NJ. Evidence that independent gut-to-brain and brain-to-gut pathways operate in the irritable bowel syndrome and functional dyspepsia: a 1-year population-based prospective study. Aliment Pharmacol Ther 2016;44:592-600.
[5] Tap J, Derrien M, T?rnblom H, et al. Identification of an intestinal microbiota signature associated with severity of irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2017;152:111-23.
[6] Major G, Pritchard S, Murray K, et al. Colon hypersensitivity to distension, rather than excessive gas production, produces carbohydrate-related symptoms in individuals with irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2017;152:124-33.
[7] Eswaran SL, Chey WD, Han-Markey T, et al. A randomized controlled trial comparing the low FODMAP diet vs. modified NICE guidelines in US adults with IBS-D. Am J Gastroenterol 2016;111:1824-32.
[8] Alexander CF, Brian EL, Nicholas JT. Irritable Bowel Syndrome. N Engl J Med 2017;376:2566-78.
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[编者按]《新英格兰医学杂志》6月29日发表综述文章《肠易激综合征》(Irritable Bowel Syndrome)一文,《NEJM医学前沿》已在线发表全文中译(点击文末阅读原文)。同时，我们特邀来自上海嘉会国际医院的夏璐医生对我国IBS的现状及进展分析解读。