关于如何提高消化道早癌检出的思考
2017/8/17 医学界消化频道
随着人们生活方式的改变、生活节奏的加快、工作压力的加大及生存环境的恶化，我国恶性肿瘤发病率明显上升，癌症谱也正由发展中国家的高发癌症谱向发达国家的高发癌症谱过渡。
整理｜陈年老刘
来源｜医学界消化频道
中国食管癌新发病例数约占全球的50%，食管癌一经临床诊断，往往已经处于中晚期，5年生存率低于20%；而食管早癌经治疗后5年生存率达90%以上。胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，就我国胃癌患者而言，早期癌仅占2%~10%，5年生存率达95%~97%，约85进展期癌患者可以手术治疗，5年生存率仅20%~30%。结直肠癌是我国常见的恶心肿瘤之一，且随着生活水平的提高、生活方式及膳食结构的改变，其发病率逐年提高，而确诊的结直肠癌中，晚期患者占大多数，其5年生存率约为50%。及时进行内镜检查，发现结肠腺瘤及早期腺癌并处理，可明显降低结肠癌发病率。
消化道早期癌比较隐匿，内镜医生尤其是欠缺经验的内镜医生往往不能发现。近期，医生站邀请到了上海东方医院消化科胥明老师，他为大家介绍了《关于如何提高消化道早癌检查的思考》，小编简要整理，以飨读者。
国内外早癌检出率现状
我国食管癌年新发生率占世界总数的50%，死亡人口占世界食管癌死亡人口的60%~70%。胃癌年新发患者占世界的42%，男、女性死亡率分别是欧美发达国家的4.2~7.9倍和3.8~8.0倍。近年来，我国的大肠癌发病率以4.71%逐年递增，远超2%的国际水平。
再看一组数据：
中国
日本
食管早癌的检出率
5%
80%
胃早癌的检出率
5%~10%
50%~80%
早期大肠癌的检出率
不足10%
50%以上
早癌内镜治疗
尚处于起步阶段
50%
国内与国外早癌检查率差异的原因在哪里？
1.设备上的差距
2.相同的内镜设备，完全不同影像效果？
我们的图片
日本的图片
3.术前充分的准备
为充分清洗，大量黏液遮挡视野，容易造成漏诊
充分清洗后，视野清晰，避免漏诊
4.齐全的内镜辅助设备
◇冲洗设备可对显露不清的部位随时冲洗；
◇恰当的应用内镜透明帽有助于保持清晰的内镜视野；
5.特殊内镜及内镜下染色剂的使用
高清内镜有更好的分辨率，可以提供早期癌的诊断率。其他内镜，包括放大内镜、共聚焦内镜、自体荧光内镜及电子染色内镜等，都需要在白光内镜疑诊病变部位后进一步观察病变特点时使用，可提供早期癌诊断的准确性。因此，各种先进内镜技术的应用都是以白光内镜下发现疑诊部位为基础的。而内镜下染色剂，包括卢戈液、靛胭脂、亚甲蓝、醋酸等，单独或者联合应用可提高消化道肿瘤早期诊断的准确性，也大多是以白光内镜发现疑诊部位为基础。可以看出，虽然内镜技术日新月异，但对白光内镜下各种消化道早癌形态的熟悉始终是内镜医生的基本功。
卢戈氏液染色
靛胭脂染色
早期胃癌的内镜诊断
组织学分型(中村分型)
◇分化型(来源于肠上皮化生黏膜)乳头状腺癌、管状腺癌
◇未分化型(来源于胃固有腺)低分化腺癌、印戒细胞癌
经典V.S分型
◇MV(microvascular pattern)：即MV(微血管)表型，包括规则MV表型，不规则MV表型，和MV表型缺失三种。
◇MS(microsurfare pattern)：即MS(微结构)表型，包括规则MS表型，不规则MS表型，和MS表型缺失三种。
◇DL(Demarcation line)：即分界线，癌变组织由于结构改变而与邻近组织之间形成的边界线。
早期胃癌的特异性表现
白色不透光物质(White opaque substance，WOS)
◇黏膜上皮内一种白色的不透光物质，细胞吸收脂肪小滴；
◇可鉴别腺瘤和高级别瘤变/EGC，敏感性和特异性分别为94%和96%；
◇WOS可影响对MV观察，这对病变性质的鉴别也有重要意义。
White globe appearance(WGA)
◇鉴别癌和低级别瘤变；
◇敏感性、特异性21.5%，100%；
◇为腺体内坏死物(intraglandular necrotic debris)；
◇WGA存在于EC病变，LGA病变中无WGA出现；
◇是EC病变不一定就有WGA，但又WGA就是EC病变；
◇没有WGA不一定就是LGA。
浅蓝色棘状结构(Light blue crest，LBC)
◇NBI内镜下观察：黏膜上皮表面出现浅蓝色棘状结构。肠化生上皮刷状缘反光所导致；
◇识别肠上皮化生的敏感性为89%，特异性为93%。
微血管的改变
◇扩张：微血管管径超过正常的2倍以上；
◇口径不均一：同一血管管径差别在2倍以上；
扭曲
密度改变及明显边界
形状不一
早癌的内镜分型
◇隆起型(Ⅰ型)：隆起>5 mm；
◇浅表型(Ⅱ型)：Ⅱa型浅表隆起型(隆起<5 mm)；Ⅱb型浅表平坦型；Ⅱc型浅表凹陷型(凹陷<5 mm);
◇凹陷型(Ⅲ型)：凹陷>5 mm。
病变范围的测定主要依靠白光内镜、染色内镜、ME-NBI。
EGC的浸润深度预测：WLE(隆起型)
大小
颜色
形状
隆起表面
0-Ⅰ
M癌
2 cm以下
有茎
SM癌
3 cm以上
明显发红
无茎，黏膜下肿瘤样基底
凹陷、凹凸不平，溃疡
0-Ⅱa
M癌
2 cm以下
SM癌
4 cm以上
明显发红
高隆起、黏膜下肿瘤样基底
大小不同结节、中心凹陷、糜烂、发红
ME-NBI在判断胃癌浸润深度方面存在争议，胃癌的组织多样性和炎症背景为主要原因。
无MS结构、散在分布的血管、微血管扭曲或扩张对于病灶浸润深度的判断具有一定的指导意义。
WLE用于EGC的组织学分型(凹陷型病变)
分化型
未分化型
颜色
发红
褐色
凹陷面性状
平滑-凹凸不平、不规则胃小区形状
无结构-凹凸不平、岛状黏膜残存
凹陷深度
浅
深
边缘性状
较为平坦
界限明显，呈断崖状
背景黏膜
萎缩、肠化
非萎缩
皱襞先端所见
逐渐变细或增粗
突然变细、消失
内镜下对凹陷型癌分化程度的判断
内镜对胃癌的浸润深度的判断
胃早癌的NBI放大内镜分型
网格型(fine network pattern)：血管呈前述异常改变即扩张、迂曲、多形，排列密集，呈网状，MS消失，病理呈分化型早癌。
稀疏型(corkscrew pattern)：血管呈前述异常改变即扩张、迂曲、多形，血管结构稀疏，色泽苍白，MS消失，病理呈未分化型早癌。
乳头样改变：MS紊乱，微小化，呈乳头样改变，病理常呈分化型早癌。
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