反复腹痛，究竟是什么在作祟？
2017/8/23 医学界消化频道
小腹痛，说不定是大毛病……
来源｜医学界消化频道
作者｜张雨雨
张某，男，45岁，因为急性上腹痛住进了医院，作为主管医生，通过询问病史，体格检查，查阅门诊检查资料，我在第一时间做出了判断，急性胰腺炎。
首先是典型的胰腺炎症状，腹痛，发热，呕吐。接着是淀粉酶，明显升高。最后是患者腹痛前有大量酗酒，用患者的话说，喝了一斤白酒，五瓶啤酒。
急性胰腺炎是消化内科的常见病，遇到这样的患者，我们在积极治疗的同时还会着手做两方面工作，一方面积极寻找导致胰腺炎的病因，向患者做好健康宣教，避免下一次再发。另一方面则是尽快完善腹部增强CT，CT的重要性在于能够有效区分水肿型和坏死型胰腺炎，也能够及时评判治疗效果。
张某入院后，一切都在有条不紊地进行着。
很快，腹部增强CT显示为水肿型胰腺炎，胰体和胰尾有部分渗出，胰腺没有坏死，这让我们如释重负，经过积极对症治疗后，张某的腹痛有所好转，体温降至正常，呕吐也停止了。
三天后，张某已经能够清淡饮食，下床活动。
翻开他的住院病历，三天来，张某已经做了很多检查，首先是抽血化验，这包括肝肾功能，血糖，血脂，三大常规，肿瘤标志物，凝血功能，输血前全套。结果显示，张某血脂升高，转氨酶轻度异常，其余正常。
张某长期抽烟喝酒，喜欢大鱼大肉，体型偏胖，这是导致他高血脂的原因，而高血脂则是急性胰腺炎发作的高危因素。
转氨酶轻度异常，随后通过腹部彩超和腹部增强CT，张某被确诊脂肪肝，排除了肝炎之后，我们明确肝功能异常为脂肪肝所致，当然脂肪肝的病因是酗酒和高血脂。
其次是影像学检查，胸片未见异常，腹部增强CT提示急性胰腺炎，脂肪肝。腹部彩超与腹部增强CT诊断相符。
按说目前病因明确，治疗后症状好转，淀粉酶恢复正常，CT评判渗出吸收好转。
应该可以出院了。
但住院第五天，患者腹痛再次加重。
出现了什么情况？是再次酗酒吗？这是有可能的，作为医生，我们经常遇到嗜酒如命的患者，我曾经亲眼见过一名酒精性肝硬化的患者，将一瓶白酒藏在被窝里，偷偷喝。但是通过我们的反复询问，确定张某住院期间没有再饮酒，自从张某住院，他的妻子寸步不离，同室病友均表示没有看到张某在病房里饮酒。
没有饮酒，相关指标好转，再次复查淀粉酶正常，怎么会腹痛加重？
这个时候，作为医生，思维必须发散了，除了急性胰腺炎之外，心绞痛，胆囊炎，消化性溃疡都有可能导致上腹痛。
但是胆囊炎首先被排除了，因为CT和腹部彩超均不支持。心绞痛很快也排除了，患者心肌酶正常，心电图示窦性心律，心脏彩超显示患者没有器质性病变，心脏射血良好。接下来，只剩下消化性溃疡，于是建议患者完善胃镜检查。
住院第七天，患者腹痛好转，拒绝胃镜检查，要求出院。
出院两周后，我电话随访，张某还是诉上腹痛，问又饮酒了吗，张某否认，说回家后格外注意，戒烟戒酒，清淡饮食，心里一咯噔，还是建议完善胃镜检查。
出院第三周，再次电话随访，张某已经完善胃镜检查，确诊为十二指肠球部溃疡(A1)。
至此，心里的一块石头落了地，真相终于大白。
张某自备奥美拉唑抑酸护胃治疗，因为HP阳性，同时予阿莫西林+克拉霉素抗HP治疗。
出院两个月后，张某再次住院，还是上腹痛。
这不太可能啊，我试图找出某种理由来说服自己，比如张某又酗酒了，比如没按时服药，但张某和家人都予以否定，难道是急性胰腺炎又发作了，可是接下来的检查，很快排除了。
十二指肠球部溃疡，按常理说，服药这么久，应该痊愈了，但到底结果如何，必须要复查胃镜，复查胃镜前，我详细看了一下，张某的第一次胃镜报告单。
这并不是在我们医院做的，那时张某在外地出差，于是就在当地医院做了一次胃镜。
胃镜显示十二指肠球部前壁可见0.5cm X 0.8cm大小溃疡，溃疡表面有活动性出血，周围粘膜明显充血水肿，考虑为十二指肠球部溃疡(活动期)。
胃镜复查被安排在住院后第三天，通过检查，我们发现张某的十二指肠球部溃疡已经痊愈，看来目前的腹痛并不是溃疡所致。
正当大家困惑的时候，突然，内镜中心主任一句：“停一下”。
所有人的目光都转向孙主任，只见孙主任很快靠近显示屏，然后说了句，有问题。
有什么问题，胃镜操作者丁医生困惑地望着孙主任，很快在孙主任的指导下，我们发现了在胃体中部后壁的地方有一处粘膜病变，这一片粘膜稍稍发红，要是不留意，很容易漏掉，另外，胃镜检查中，胃体后壁是视野受限区，这里的病变往往不太容易观察。
很快，通过对病变的放大，染色观察，严重怀疑这里可能癌变了。
两天后，活检结果很快出来了，考虑为胃体腺癌，好在发现及时，随后通过超声胃镜等检查，证明病灶局限在粘膜和粘膜下层。
大家都在拍手称赞孙主任是火眼金睛，在我们消化界，一直流行着一句话，发现一例早癌，挽救一个生命，幸福一个家庭。
只是重新回顾，有太多值得我们反思的地方，我们国家的肿瘤发病率很高，但是早期发现率却一直很低，就拿消化道肿瘤来说，在日本消化道早癌发现率可以达到60%-80%，而国内，怕是连10%都没有吧，甚至我们经常碰到这样的尴尬，病人半年前胃镜显示慢性浅表性胃炎，半年后却是胃癌广泛转移。
不要小看肿瘤的生长速度，半年时间，就可以彻底宣判一个病人的死刑。
就像患者张某，试想，如果没有及时的随访，如果没有第二次胃镜检查，如果没有孙主任的火眼金睛，如果像第一次胃镜检查那样，可想而知，半年后会是一种什么情况。
医生，只有做到眼到，心到，口到，手到，才是一名合格的医生，这是孙主任最常和我们说的话，病人不易，我们为一些肿瘤晚期的患者扼腕叹息，可是我们更应该提高意识，让善于伪装的早癌无处躲藏，露出马脚。
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