ESPEN指南:IBD患者的临床营养(九)
2017/9/1 医学界消化肝病频道

    

     今天介绍IBD患者该怎么吃?

     翻译丨上海交通大学附属瑞金医院临床营养科 曹丹丹 施咏梅

     来源|医学界消化频道(CCCF—IBD学习驿站出品)

     前情提要:

     专栏回顾|写在IBD学习驿站百篇之际

     ESPEN指南:IBD患者的临床营养(一)

     ESPEN指南:IBD患者的临床营养(二)

     ESPEN指南:IBD患者的临床营养(三)

     ESPEN指南:IBD患者的临床营养(四)

     ESPEN指南:IBD患者的临床营养(五)

     ESPEN指南:IBD患者的临床营养(六)

     ESPEN指南:IBD患者的临床营养(七)

     ESPEN指南:IBD患者的临床营养(八)

     本期导读:

     ? 问题三十五 特殊配方(聚合物和低聚配方、脂肪含量、添加特殊营养物质)对于缓解期IBD患者有什么优势?

     ? 问题三十六 CD患者何时需进行维生素B12 治疗?

     ? 问题三十七 IBD患者补充维生素B9/叶酸的指征?

     ? 问题三十八 对于孕期和哺乳期的IBD患者有什么特殊的饮食推荐吗?

     ? 问题三十九 IBD患者进行身体活动的适应证?

     ? 问题四十 对于肥胖的IBD患者有什么特殊的饮食推荐?

     - 编者按

     文献来源:Clin Nutr. 2017;36(2):321-347

     问35:特殊配方(聚合物和低聚配方、脂肪含量、添加特殊营养物质)对于缓解期IBD患者有什么优势?

     推荐35:IBD缓解期患者应遵循标准饮食或ONS,注重营养筛查和必需的营养支持。

     推荐等级:GPP——强共识(95%赞同)

     饮食补充对于IBD患者维持缓解作用的研究很少。对105例UC缓解期患者进行的一项多中心临床实验研究表明,车前籽(plantago ovata seeds ,10g/次,2次/d)和氨基水杨酸(500mg/次,3次/d)1年缓解的效果一致。一篇文章分析了补充n-3脂肪酸的效果,研究发现,补充n-3脂肪酸对于维持缓解有显著效果。补充组12个月内的复发率是39%,安慰剂组的复发率是47%。但使误差最小化后,两组研究的统计结果则无显著差异。

     关于CD 缓解期患者使用要素(水解)EN配方的研究很多。系统综述提示要素配方和聚合物配方对疾病的缓解率无显著差异。但是,与正常饮食和聚合物型配方相比,要素型配方依从性较差,主要是因为适口性较差(RR =0.68, 95% CI 0.50-0.92)(口服而不是通过鼻胃管)。

     总之,专家组没有发现足够的证据增加先前的欧洲推荐意见,因此推荐CD缓解期患者遵循标准饮食。

     问36:CD患者何时需进行维生素B12 治疗?

     推荐36:当CD患者远端回肠切除>20cm的时,不管回盲瓣是否存在,都应该补充维生素B12。

     推荐等级:推荐等级:A——强共识(100%赞同)

     维生素B 12(钴胺素)与内因子结合,在远端回肠被选择性吸收。最近的一些文章评估了IBD患者的维生素B12缺乏患病率、维生素B12 缺乏的危险因素、维生素B12缺乏的评估和管理。无肠切除的UC患者不易发生维生素B12水平下降或者维生素B12缺乏。

     CD患者维生素B12 缺乏的患病率为5.6%~38%。回肠末端切除>30 cm,不论回盲瓣是否存在,都会使患者容易出现维生素B12缺乏。切除<20 cm时通常不会导致缺乏。

     回肠 CD 和维生素B 12 缺乏没有必然联系,但是回肠超过30~60 cm的病变时,很难排除之间的关联。

     维生素B 12 缺乏的生化诊断是血清维生素B12 水平低于<148 pM,结合功能性生物标志物如同型半胱氨酸(>15 mM)或者甲基丙二酸(>270 mM)升高。临床维生素B12 缺乏的诊断更多的依据巨幼红细胞贫血和神经系统症状。

     有回肠病变和/或切除和/或临床缺乏症状的CD患者每年都应该监测是否存在维生素B12缺乏。

     临床缺乏症的患者应一周内隔天进行肌肉注射1000μg 维生素B12,随之每月注射一次。回肠切除>20cm的患者应该每个月注射1000μg维生素B12,预防缺乏。目前建议维生素B12注射比过去频繁(3个月注射),但这对于预防临床缺乏是必要的。

     口服疗法也有效,但很少用于CD患者。一项针对36例CD患者的回顾性研究发现,口服补充维生素B12(33例:1200μg/d, 3例:24 00μg/d )能有效治疗维生素B12缺乏。现在,静脉补充仍可参考,但口服补充在未来可能会成为标准。

     问37: IBD患者补充维生素B9/叶酸的指征?

     推荐37:选择性IBD患者,例如应用柳氮磺胺嘧啶和甲氨蝶呤者,需要补充维生素B9/叶酸。

     推荐等级:推荐等级:B——强共识(100%赞同)

     一项为期2年的西班牙研究发现,CD患者(n=180)叶酸缺乏的患病率达22.3%,而UC患者(n=70)仅是4.3%。然而,对37名新确诊为IBD的儿童患者进行评估,未发现叶酸缺乏。

     IBD患者叶酸缺乏的原因有:摄入减少、吸收不良,粘膜炎症和药物因素而导致利用过度增加,这些混合因素的存在可导致叶酸缺乏症。欧洲与北美国家孕妇通过补充小麦的叶酸预防胎儿神经管畸形。

     药物导致叶酸缺乏的机制是抑制二氢叶酸还原酶的作用,减弱了二氢叶酸向四氢叶酸(甲氨蝶呤)的转化或者抑制了叶酸吸收(柳氮磺胺吡啶)。硫唑嘌呤和6 -巯基嘌呤通过抑制骨髓活动导致巨幼红细胞。

     一项系统综述和纳入10项研究的meta 分析(n=4517)表明,补充叶酸可以起到预防结肠、直肠癌症的发生(HR= 0.58; 95% CI: 0.37-0.80)。

     一项来自意大利的研究,对30例接受柳氮磺胺吡啶治疗的IBD患者同时补充15mg/d的叶酸或亚叶酸1个月,两组患者机体叶酸水平都能恢复,但是亚叶酸治疗组更有效。

     ECCO-ESPGHAN关于CD儿童的医学管理指南建议,进行甲氨蝶呤治疗后的24~72个小时口服叶酸5mg,每周一次,或者1mg/d,一周5天。这个专家建议同样适用于成年患者。疾病活动期的患者,进行柳氮磺胺吡啶治疗和出现巨幼红细胞血症的患者应该监测叶酸缺乏(血清和红细胞浓度)。

     问38:对于孕期和哺乳期的IBD患者有什么特殊的饮食推荐吗?

     推荐38A:孕期的IBD患者需经常监测铁状态和叶酸水平,一旦缺乏,铁和或维生素B9/叶酸须额外补充。

     推荐等级:GPP——强共识(95%赞同)

     推荐38B:哺乳期IBD患者需经常监测营养状况,一旦营养缺乏,应及时补充。

     推荐等级:GPP——强共识(100%赞同)

     2005年美国研究这收集了全国4.21百万产妇数据,其中包括 2372例 CD 患者和1328例UC患者进行研究。发现女性CD患者输血更频繁(aOR, 2.82; 95% CI, 1.51-5.26),而女性CD(aOR, 20.0; 95% CI, 8.80~45.4)和UC (aOR, 60.8; 95% CI, 28.2~131.0)患者更易出现蛋白质-能量营养不良。近期发表的综述也强调了IBD患者在怀孕期间营养不良的风险增加。

     IBD患者营养素缺乏很常见,应在怀孕期间定期进行铁和叶酸缺乏的筛查以及营养随访,否则孕妇会出现贫血,婴儿可能出现神经管缺陷 。推荐怀孕前和孕早期补充叶酸。

     专家组认为任何营养素缺乏都应进行补充。

     关于女性IBD患者母乳喂养得出文章很少,但是没有证据证明营养干预有危害,新手妈妈应进行营养干预。从婴儿角度考虑,最重要的是母乳捐赠者是否健康。营养干预措施和实践标准相同,因此推荐。

     问39:IBD患者进行身体活动的适应证?

     推荐39:应鼓励所有IBD患者进行耐力训练。肌肉量减少和/或肌肉功能减退的IBD患者,推荐进行合适的身体活动。

     推荐等级:GPP——强共识(95%赞同)

     对926例IBD患者(631例CD,295例UC)进行人体成分检测,发现28%的CD患者和13%的UC患者去脂体重低,成年IBD患者肌肉含量减少、肌肉力量和肌肉功能减退,但在儿童IBD患者中也有相似的情况。137例平均年龄31岁的IBD患者中,12%存在肌少症,和骨质减少有关。

     一项美国研究发现, 250例IBD患者中16.4%的患者从不锻炼,32.8%的患者每周锻炼1~2次,23.6%的患者每周3~4次,18%的患者每周超过4次。99例患者(44%)觉得是病情限制了他们的运动能力,她们感到疲劳、关节疼痛、尴尬和虚弱。

     德国的一项研究包含了30例轻中度IBD患者,被随机分为两组,干预组进行中等强度跑步,每周3次,持续10周,对照组无任何锻炼。健康相关的生活质量用IBDQ评分来判断,干预组提高了19%,对照组8%,两组之间的IBDQ评分存在显著差异。对于稳定期和轻度活动期的IBD患者进行研究,发现运动可以提高患者的生活质量,不会对促进疾病活动。因此,专家推荐所有IBD患者都应进行耐力训练。

     对于少肌症的治疗,推荐保证充足的蛋白摄入,同时进行阻力训练,这适用于与年龄相关的少肌症,但是还没有对IBD患者进行评估量化。所以专家推荐存在少肌症或有少肌症趋势(肌肉量减少、肌肉力量和功能下降)的IBD患者应进行耐力训练(负重练习)

     问40:对于肥胖的IBD患者有什么特殊的饮食推荐?

     推荐40:建议肥胖的IBD患者在疾病稳定期根据最新的肥胖指南进行减重。

     推荐等级:GPP——强共识(100%赞同)

     超重和肥胖是现在IBD患者最常见的营养失调,患病率在各国各不相同,581例美国成年IBD患者中有32.7%存在超重和肥胖(30.3%的CD患者,35.2%的UC患者),100例爱尔兰成年CD患者有17%超重和肥胖。波兰的一项研究发现UC患者的BMI指数比CD患者更高,UC患者超重和肥胖的发生率比CD患者更高。

     美国研究发现肥胖导致常见并发症增多,生活质量下降,CRP水平升高。但是,肥胖与卫生保健服务保障增加无关,与IBD相关手术的增加无关。

     目前没有干预措施能够解决IBD患者肥胖的治疗。然而,微量元素缺乏和肌少症的患病率增加,而且少肌型肥胖,患者采取限制饮食,其营养素缺乏和肌肉量丢失的风险更高,尤其是在分解代谢状态下如IBD活动期。因此,专家组反对在疾病活动期采用低能量饮食,推荐耐力训练作为减重的首选方式。

     讨论

     审查小组和其他讨论者不隐瞒他们集体对最初的系统综述结果感到失望,事实证明提供证据和临床有用的结论十分困难。从方法学来说随机对照试验(RCTs) 是最有力的证据。相比新药实验,做营养干预试验更加困难,盲法很有挑战性,安慰剂控制存在不可能性,很难做到设计唯一因素改变的饮食方案(降低某一巨营养素不可避免地会导致增加另一个)。由于IBD的医疗管理最近发生了迅速的变化,进一步复杂化了,可能会否定基于患者管理的某些方面存在现今与传统不同而得出的营养结论。而且,进行RCT 研究不得带来疾病的负担,但这是由新产品或机械而确定。在营养方面,这往往导致其与试验相关的重要的临床问题因没有任何赞助商而缺失的现象。

     有认为把没有优势可以解释为无效。最初的系统综述认为要素饮食对诱导活动期 CD 缓解无效,难以形成临床相关的推荐,但也不可否认在儿童中使用聚合型和要素饮食两者之间没有区别。这干预是(聚合物型与要素型配方)根据盲法、随机、对照试验得出的结论,诱导缓解率没有差异(93%要素型,79% 聚合物型)。我们认为恰当的结论是特殊配方没有更多的应用优势,甚至可以认为这研究是无效的,因为没有设安慰剂。

     一些推荐依据来自欧洲和一些发展中国家。应用人工营养的财务方面可能会成为病人和家庭的一种负担与责任。而且一般来说,营养产品的供应受到厂家销售、地域的限制。即使是最经济的肠外营养配方每包仍然超过40欧元,往往受到相关政府主体部门阻扰,这也就造成家庭肠外营养无法获得。

     因此,制定合适的推荐建议是必要的。我们试图解决这些困难。虽然循证证据级别较低,但希望我们的指南清楚地表明了我们的目的。(完毕)

     (本文仅作为学术交流)

     编辑及整理:夏璐

     译者介绍

    

     施咏梅, 副主任医师,现任上海交通大学医学院附属瑞金医院临床营养科科副主任(主持工作),中华医学会肠外肠内营养学分会青年委员、胃肠病与营养协作组委员,中国医师协会营养医师专业委员会委员,吴阶平医学基金会中国炎症性肠病联盟营养治疗专业委员会副主任委员,上海营养学会理事。美国Tufts、Cleveland Clinic短期访问学者。擅长肿瘤、炎症性肠病、肾脏病、糖尿病等疾病的营养支持与医学营养治疗。

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