ERCP穿孔进入Glisson’s鞘1例
2017/12/31 医学界消化肝病频道

    

     由河北省医学会消化内镜学分会和河北省医师协会共同主办、河北医科大学第二医院承办的“2017华北区超声内镜学术论坛、河北省消化内镜学术会议暨河北省医师协会消化内镜医师分会成立大会”于2017年12月底在石家庄市成功召开。省内的青年医师积极进行了精彩病例分享。

     作者丨河北医大二院会务

     来源丨医学界消化肝病频道

     病例摘要患者男性,63 岁。主因腹痛伴发热2 天于2017-5-19入院。

     既往史:糖尿病3 年,口服药物治疗。

     体格检查:右上腹部压痛,Murphy征阴性。

     2017-5-23在全身麻醉下行ERCP取石术。应用切开刀导丝引导插管成功,造影示胆总管下段可见一大小约0.6 cm×0.8 cm类圆形充盈缺损影。

    

     行导丝引导下乳头括约肌切开术,小切开,约0.5 cm。再应用胆道柱状球囊扩张乳头括约肌,直径1.0 cm。

    

     拔出扩张球囊时导丝不慎脱出。应用取石球囊在导丝引导下插管,球囊取石时感觉阻力较大,球囊不易脱出,将球囊减小至直径约0.6 cm时将球囊拖出乳头,同时造影如下图。

    

     发现“胆管”形态异常,且外缘可见条形造影剂。结合拖拽球囊时阻力及球囊经乳头拖出时未见结石,考虑导丝可能进入Glisson’s鞘。遂拔出导丝,应用切开刀重新插管,应用球囊再次取石,而此次取石的在胆道内阻力正常,造影也可见较粗的肝外胆管。如图。

    

     取石分段造影未见残余结石影,后置入鼻胆管。

     术后患者复苏,无腹痛、发热不适,查体腹部无压痛、反跳痛及肌紧张。查上腹CT检查,可见肝门部门静脉、胆管周围高密度影。如下图。

    

     至此,确认存在穿孔,球囊曾进入Glisson’s鞘。给予综合心电监护,禁食水,肠外营养,PPI抑酸,持续胃肠减压,抗生素抗感染,保持ENBD通畅。请肝胆外科会诊建议观察腹部体征及体温,必要时手术治疗。患者术后72小时均病情平稳,无发热及腹痛,腹部无腹膜刺激征。复查血常规正常。

     导丝从哪儿插入Glisson’s鞘?

     乳头括约肌切开及球囊扩张后,该处黏膜薄弱,在插管“对点”或“对线”不良时,导丝可能由该处穿出进入Glisson’s鞘。

    

     2. 为什么插入Glisson’s鞘?

     取石球囊前端不像切开刀呈自然弧形弯曲,应用球囊在导丝引导下选择性胆管插管时更难控制其方向,存在导丝插入胆管壁外风险。而Glisson’s鞘走行与胆管完全一致,在X线下较难发现异常。

     3. 为什么保守治疗能够痊愈?

     a.开口通畅:取石球囊沿Glisson’s鞘经乳头拖出后,造成约0.6cm“人工开口”,利于造影剂排出;

     b. Glisson’s鞘内压力因素: 肠腔- Glisson’s鞘压力梯度应该明显低于肠腔-腹腔压力梯度,不利于肠内容物进入Glisson’s鞘;

     C. 造影剂因素:碘海醇是非离子型造影剂,具有不离解、渗透性低、化学毒性小、粘滞度低等优点,较泛影葡胺钠更容易吸收和弥散。

     4. 处理中的不足:

     在Glisson’s鞘内保留导丝,置入胰管塑料支架可能会进一步降低感染风险。

    

    

    源网页  http://weixin.100md.com
返回 医学界消化肝病频道 返回首页 返回百拇医药