专家谈 ▎论临床误诊误治的原因：习惯性思维
2015/12/22 医学界心血管频道
医生的思维容易被表面现象、情绪和环境因素引入歧途，这就是习惯性思维。医生的习惯性思维，是指医生在临床工作中，长期接触或处理某些疾病，会形成一定的经验思维模式，俗称固定思路，心理学上又称为思维定势。形成思维定势的最主要原因是相似情景的反复呈现和用同一思路处理成功的先例。这种定势的形成使医生每遇到患者时只准备将其诊断为很小范围内的某个疾病。这种心理准备和思维倾向阻碍了医生思维的开拓，往往造成对一些病症的视而不见。
先入为主，前人诊断影响思维放散
思维定势在临床上的一个突出表现是门诊医生的诊断对住院医生诊断的影响。这种定势对医生下一步思维的影响是在无意识的情况下进行的，无形中规定了医生的思维方向。对于前人作出的“诊断”，后来经治的医生常不假思索地“照葫芦画瓢”，致使诊断一误再误，得不到纠正。
某医院曾接诊一名胸痛的老年患者，门诊时某大牌专家诊断为“冠心病”，入院后，住院医生、实习生都接受了这一诊断，甚至患者出现呼吸困难时，也视而不见。直至后来胸部X线检查发现左侧气胸，此时才恍然大悟。
医生知识面狭窄，影响思维扩展
在不同科室工作的医生，往往医生都有自己本专业固定的诊断思路，遇到患者就先考虑是本专业范围内的疾病，很少考虑本专业之外的疾病，即知识面窄，这也是造成误诊的原因之一。
由于目前国内医学的发展，分科越来越细，医生在疑难病大会诊时，常只从自己的专业去分析病情，不是从整体去解析患者的病理生理。故会诊结果常为：“不是我们心内科的病，到底是什么病？我不知道。”“我科的病完全能排除，其他是什么问题，我不知道。”“需排除我科的病，应进一步查什么？”却不思考“为明确是什么病，应做哪些检查，以肯定诊断。”故会诊效率低下，很多所谓的“疑难病”，实际上综合起来看很简单，但往往患者要辗转多家医院才确诊。
辅助检查的误导，可致医生思维走向歧途
辅助检查的“错误结果”常将临床诊断和治疗的方向引向歧途。故优秀的临床医生，应熟知相关辅助检查的优缺点，能及时识别辅助检查的错误判读。
超声波检查的误导
“有比较才有鉴别”，多数影像学的方法用于诊断的基础是“阴影之间的差异”，所以当两种不同组织间的密度一样时，就无法区别。
曾有1例阻塞性黄疸患者来就诊，无发热及腹痛，血清甲胎球蛋白明显增高，这提示“肝癌”的可能性极大。随后进行上腹部超声波检查，一位老资格的超声科医师给患者做了检查，结果回报为肝脏未见异常。这与笔者接诊时的预计结果完全相反，故考虑是胆道下端的小肿瘤，但由于分辨率的原因，超声波并没有发现。故又让患者做了上腹部CT扫描，结果发现是“弥漫性”的肝癌，整个肝脏都是“肝癌”。反思超声波漏诊的原因，是整个病变“肝脏”密度均一，没有“包块”和“正常肝组织”之间的边界，导致超声波误诊。
影响确诊冠状动脉狭窄的检查
有时冠状动脉高度狭窄也会被病理漏诊，因为在连续切片后，间隔一定的张数进行检查，如果病变恰恰介于连续2张切片之间，病变就会被漏诊。并且对于大多数狭窄的冠状动脉区域并不必需镜检，所以也易于漏诊。这2种情况很容易造成冠状动脉病变程度的“低估”。另外，冠状动脉狭窄也可能被高估。如果冠状动脉不是灌注后固定，在偏心性狭窄的区域无病变的血管壁发生塌陷，可以过高地估计狭窄的程度。
另一个过高估计狭窄程度的原因是不适当地判断同时存在冠状动脉扩张的病变程度，在一狭窄Ⅳ级的动脉节段合并血管扩张，残存管腔的绝对面积可能与邻近无病变节段相似。在这种情况下，冠状动脉造影反映管腔形态和冠状动脉血流状态将较病理情况为优。但是，在动脉扩张对血流动力学所起的影响方面，轻度狭窄动脉扩张的意义较重度狭窄为大。
淋巴结病理检查的局限性
有些部位的病理是比较难下诊断的，常见的如淋巴结病理。病理学家们常对一份淋巴结病理，给出多种不同的诊断。因此，对于淋巴结的病理报告，临床医生应重点根据临床表现，谨慎地加以判断。
曾有一个十几岁的中学生，上呼吸道感染后，长期发热，半年有余，伴有颈部淋巴结肿大，轻触痛。骨髓穿刺为感染性骨髓象，临床怀疑为坏死性淋巴结炎。遂行颈部淋巴结活检，但病理报告为慢性炎症。后将病理切片送给另一位权威专家会诊，肯定了临床诊断，认为是坏死性淋巴结炎。患者进行泼尼松和甲氨蝶呤等抗免疫治疗后，病情迅速缓解，随访5年余，未见复发。
淋巴结病理还有一个特点，一般应做石蜡包埋切片，不做冰冻切片。因为后者虽然出报告很快，但冰冻的细胞变形后，很难辨认。其次，送淋巴结病理，最好取一个完整的淋巴结，尤其是在一些疑难病的诊断中，更应如此。部分淋巴结和淋巴结穿刺组织获得的信息，是非常有限的，有时病理医生很难作出准确诊断。
有些疾病的病理特点相似，治疗方向却迥异。例如，结核和坏死性淋巴结炎的病理特点相似，都是凝固性坏死。为区别2种疾病，病理医生常在显微镜检查后，再做抗酸杆菌染色，如阴性，才肯定坏死性淋巴结炎的诊断。
曾有1例颈部淋巴结肿大伴发热的患者，临床疑为坏死性淋巴结炎，淋巴结活检后，做石蜡包埋切片。切片刚出来，患者就请病理科的朋友帮忙会诊阅片，发现是凝固性坏死改变，口头提示“像坏死性淋巴结炎”，但正式报告需进行抗酸染色后才能发出。患者等不及，将病理科的初步意见“像坏死性淋巴结炎”，告诉门诊医生，医生建议吃泼尼松。患者回家服用泼尼松，刚开始几天没有发热，1周左右突发高热，速返回医院，胸片示粟粒性肺结核，再查阅病理科的正式报告，“抗酸染色阳性，结核可能性大”。教训深刻!
CT检查的特点
断层扫描:CT检查的特点是断层扫描，所以如果病变位于2个扫描层面之间，就可能漏诊。例如，脑干梗死由于病灶很小，如位于2个层面之间，可能漏诊。这是神经系统疾病容易误诊的情形之一。
显现延迟:有些病变，需经过一段时间，才能显现出来。在此段时间内进行CT检查，结果完全可能正常。例如，脑梗死患者，一般8～24 h后，脑CT才能显示病变。其他一些检查方法，也存在类似问题，如单光子发射型心肌断层扫描(SPECT)发现心肌梗死，一般也需要12～24 h才能显现。
胸部X线检查的局限性
在阅胸部正位X 线平片时，位于心脏前后的肺组织，被心脏所遮盖，容易漏诊。例如，非典型肺炎的好发部位，就位于心脏后面的脊柱两侧，正位胸片容易漏诊，肺CT可明确诊断。
胸片的质量也是重要因素，尤其是对肺纹理的解读，曝光量很重要。新近出现的数字减影(DR)的平片，解决了曝光量问题，但有些时候，肺纹理可能不如普通平片清楚。
所有影像学资料，都需要结合病史进行阅读。临床医生必须给影像学专家提供有用的、有方向性的病史或诊断信息，后者对判读十分重要。阅读一份“无病史”的胸片，结论肯定是“五花八门”的。
曾有1例41岁男性患者，因晕厥1次就诊，查胸部X线平片，几位不同专业(放射、呼吸、急诊等)的医师均看过该胸部X线平片，认为“无明显异常发现”。次日患者再次晕厥，临床怀疑肺栓塞。回头再看这份胸部X线平片，发现“有些部位肺纹理明显减少”，“肺动脉段有些突出”，“大的肺动脉血管有些扩张(枯枝征)”。随后患者被诊断为肺栓塞，进行了溶栓治疗，次日病情平稳后进行了肺血管三维重建，见肺动脉内多处血栓形成。
如何防范习惯性思维致误诊
对不熟悉的领域虚心请教
不熟悉的领域，恰恰是误诊所在。例如作为一名心血管专业的医师，遇到患者时，总不自觉地首先考虑心血管疾病，这是一种不自主的思维习惯，但是，容易在心血管外的其他专业领域犯错误。避免误诊的办法是，在“弄不明白”的情况下，先反思自己的知识广度，找出自己的薄弱环节，请该领域的专家“把关”。
其次，目前综合医院的内科医生，最不熟悉的领域应是“传染性疾病”。很多医院的大牌医生，屡屡在此方面误诊。所以应多请传染病专家会诊，虚心听取他们的意见，是避免失误的方法之一。
另外，应加强内分泌系统疾病与风湿病的学习，因为这2个学科的疾病最容易误诊。原因：
①呼吸系统疾病，患者多少总有些呼吸困难等症状，不太容易漏诊；
②消化系统疾病，患者多少总有些呕吐、腹泻等症状，也不太容易漏诊；
③循环系统疾病，患者多少总有些心悸和心电图改变，也不太容易漏诊；
④神经系统疾病，患者多少总有些意识改变，医生也容易想到；
⑤泌尿系统疾病，患者尿常规多少总有些蛋白或细胞异常，也不太容易漏诊；
⑥血液系统疾病，患者血常规多少总有异常，医生也能想得到。
但是，内分泌系统疾病与风湿病，可累及多个系统，可以表现为任一器官的损害，所以，必须“想到”，才能不漏诊。在内分泌系统疾病与风湿病方面的造诣，是衡量一个优秀内科医生的标准之一。
别放过易忽略的细节
护理方面和医疗机械相关方面的错误，也是误诊的重要因素，但易被临床医生所忽略。曾有1例患者反复出现心慌、大汗，找不到原因，后来偶然发现实习护士把胰岛素打错了。一般的普通胰岛素每瓶10 mL，共400 U，瓶签上注明40 U/mL。实习护士看到标签上写着“40 U”，误认为这一瓶就是“40 U”，实际用量是医嘱量的10倍，故患者反复出现低血糖症状。
还有1例正在抢救的患者，进行气管插管后，需用呼吸机辅助通气。接通呼吸机后，发现呼吸机不能送气，以为呼吸机出现故障，后来才找到原因，是护士把呼吸管路的进气口和出气口接反了。
总之，I recognize the type，意思是“我明白这个套路”，即习惯性思维，这是临床误诊误治的常见原因。
作者中国人民解放军总医院急诊科 孟庆义
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