房颤患者如何控制心室率？
2016/1/3 医学界心血管频道

    

     房颤患者心室率该怎么控制？此前，医学界心血管频道邀请到北京协和医院心内科副主任医师高鹏老师给我们带来了《房颤药物治疗》的讲座。小编对其部分精彩内容做了整理，错过课程直播的朋友可以下载医生站APP观看完整视频。

     作者：FP

     来源：医学界心血管频道

     为什么要控制心室率？

     原本我们以为窦律才是正常的节律，所有医生都尽力想让心脏恢复到正常的节律，但由于条件限制遇到许多困难。一项发表在新英格兰杂志上的大型实验，结论让人吃惊，也彻底改变了房颤临床治疗的策略。对于房颤的患者来说，不管是仅控制心率还是努力恢复节律，并没有明显差异。无论是临床终点(临床终点：全因死亡和血栓栓塞性脑卒中 (CEP)，严重出血和体循环栓塞)还是症状都没有什么改善，甚至节律控制的累积死亡率更高。

     一项荟萃分析结果显示，心率控制组与节律控制组相比，CEP显著降低 [p=0.02], 死亡率和脑卒中有下降趋势 [p=0.09] 及[p=0.14]。严重出血和体循环栓塞无差异。心室率控制比节律控制有着更好的趋势。此分析结果仅是药物相比较的结果。现在最好的节律控制的方法是导管消融，如果将导管消融纳入分析比较中，也许结果会有所不同。

     控制心室率还是控制节律，如何选择？

     在欧洲房颤指南中，心室率控制和节律控制都是一类的推荐。对于不同的患者临床医生有个体化治疗的倾向。下表列出了不同治疗倾向的患者特点：

    

     心室率控制的目标是什么？

     目前没有统一的评价标准。指南中规定通常静息心率60-80次/分，中等量活动90-115次/分。AFFIRM 研究中，80%患者达到静息心率80次/分， 6分钟步行试验110次/分以下。RACE 研究中, 静息心率100 次/分以下。总结来看，在现有研究中约80-85%能有效控制心室率，5% 需要房室结消融。

     根据一篇2010年发表在《新英格兰杂志》(The New England Journal of Medicine)的研究文献，对于心室率难控制的患者，放松心率控制标准(静息心率<110)和按严格标准控制(静息<80 ，中等活动<110)，两者的临床终点没有统计学差别。按照宽松标准，97.7%的患者可以达到心室率控制的目标，所以该研究也带来了指南的新变化。在欧洲的房颤指南中对于心室率的控制，2A类分级里，1.初始治疗时采用宽松标准，即静息心率<110次/分是合理的。 (Evidence: B)；2.当采用宽松标准患者仍有症状或出现快速心律失常心肌病时，可考虑按严格标准控制心室率，即静息心率<80次/分，中等量活动心率<110次/分。(Evidence: B)；3.对于心衰伴有房颤的患者，控制静息心率为60~70次/分。

     如何控制心室率才能达标？

     主流的控制方法是药物治疗。在国外有一部分患者会采取房室结消融+起搏。对于一些特殊的患者，可采用的方法有：旁路消融(合并预激患者可用)、迷走神经丛刺激等。

     心室率控制的药物治疗策略

     ①不伴有WPW者，首选：钙拮抗剂(CA)、β受体阻滞剂、洋地黄，可选(二线用药)：胺碘酮、决奈达隆、索他洛尔、普罗帕酮。

     ②甲亢和交感神经张力增高者以及心衰：β受体阻滞剂(BB)最有效。

     ③经旁路前传的房颤者，选用普罗帕酮、胺碘酮等。

     ④AFFIRM等研究中，BB为最常用药物，达标率70%，超过CA的54%。BB更多的是控制活动后或使用依赖的心率。

     ⑤地高辛通过增加迷走张力，使静息心率下降4-21 次/分，但不能有效控制活动中的心率。地高辛的中毒剂量和治疗剂量接近，使用风险较高，适合老年、活动少及心功能不全的房颤患者。

     ⑥胺碘酮作为二线药物，在传统药物无效时可以使用。

     ⑦可以联合用药，但警惕心动过缓。地高辛+BB的联合使用优于地高辛+CA。

     病例分析：

     下面这张心电图大家可能偶尔会在急诊的时候遇到，很像是室速，而这就是房颤伴预激。对于这种特殊的患者，如果只控制房室结，无法达到控制心率的目的，甚至会导致室颤的发生。这时应该使用广谱的抗心律失常药，胺碘酮，普罗帕酮等。

    

     房室结消融+起搏疗法

     这种疗法在国外对于很多患者疗效较好，特别是对于房室结功能过强，房颤难以控制的这类患者，房室结消融+起搏后可以很好地控制心室率。但目前中国很多患者无法接触到这种治疗。房室结消融手术存在一定的术时风险，需要在术后快速地给予起搏过渡。

     2014年北美房颤指南中，与欧洲指南的不同之处是，1.比较重视地高辛的副作用，最近国外发表的一些文章指出，没有心衰的房颤患者中，地高辛可能会增加死亡率，所以在北美指南中，首选药物为BB和二氢吡啶类药物。2.心室率控制目标为：有症状的房颤，静息心率控制在80次/分以下(IIA)；有症状房颤且EF正常心率控制可以适当放宽(静息心率<110次/分)(IIB)。

     如何观看该课程？

     长按下方二维码，即可下载“医生站”，在“医生站”中搜索该讲座标题或专家名，或在“视频”中找到该讲座，即可免费观看完整讲座视频。

    

    

    http://weixin.100md.com
返回 医学界心血管频道 返回首页 返回百拇医药