关于NSTE-ACS的新进展-2015ESC（仅供专业人士阅读）
2016/1/4 医学界心血管频道
1. MATRIX和RIVAL以及其他一些小型研究提示经桡动脉途径优于经股动脉途径，可以降低大出血和全因死亡率。
2. 在就诊及就诊后1小时检测高敏/超敏肌钙蛋白(IA)以便肯定或排除心肌梗死，但现行的在就诊及就诊后3小时检测超敏肌钙蛋白(IB)的方案仍然可以使用；若临床仍有疑诊而前两次检测无定论，可以在3-6小时后复查。
3. 既往的指南推荐在诊断ACS后就开始在阿司匹林基础上加用P2Y12抑制剂。但ACCOAST研究提示拟行早期冠状动脉侵入操作的患者使用P2Y12抑制剂(至少是普拉格雷)预治疗，不能减少缺血事件，反而增加大出血，故对此类患者不推荐使用普拉格雷预处理。
4. 使用P2Y12抑制剂和阿司匹林双联抗血小板的时间仍为12个月(IA)，基于患者个体缺血和出血的风险大小，双抗时间可以在特殊患者缩短(如3-6个月)或延长(如最长30个月)。
5. PPI用于高危而非一般胃肠出血患者，如胃肠溃疡/出血史、抗凝治疗、慢性NSAID/皮质醇使用、或至少有以下2项者：≥65岁、消化不良、胃食管反流病、幽门螺旋杆菌(Hp)感染、长期饮酒。
6. 诊断后根据缺血和出血风险即可开始胃肠外抗凝，璜达肝葵钠最具效应-安全性。比伐卢定可以作为普通肝素+GPIIb/IIIa抑制剂的替代。除非有其他考虑，否则PCI术后可考虑停止抗凝治疗(IIa)。
7. 既往无卒中/TIA、缺血危险大、出血危险小的NSTEMI患者，除了服用阿司匹林和氯吡格雷外，可以考虑在停止胃肠外抗凝后开始加用利伐沙班2.5mg bid x 1年。
8. 对需要抗凝的患者，服用新型口服抗凝药(NOAC)对PCI过程无特殊要求，房颤患者CHA2DS2-VASc评分1(男)-2(女)分者，可在PCI后考虑仅用双抗代替三联治疗。
9. 若出血低危(HAS-BLED≤2)，三联6个月，之后口服抗凝药+阿司匹林/氯吡格雷至12个月。若出血高危(HAS-BLED≥3)，三联1个月，之后口服抗凝药+阿司匹林/氯吡格雷至12个月(无论支架类型)。在支架血栓风险小者，也可以将口服抗凝药+氯吡格雷作为三联的替代方案。
10. 出血怎么办？对使用维生素K拮抗剂患者若有危及生命的出血事件，首选4因子凝血酶原复合物，而非新鲜冰冻血浆或重组激活VII因子，另外可以重复缓慢静注10mg的维生素K。贫血<7g/dl、红细胞压积<25%或血液动力学受损，可以考虑输血。
11. 若无出血，在CABG术后6-24小时加用阿司匹林。至于P2Y12拮抗剂则应该在认为安全的前提下尽快加用。
12. 即刻侵入策略(<2小时)适用于下列之一：
血液动力学不稳定/心源性休克
胸痛复发或持续而对药物治疗无效
危及生命的心律失常或心搏骤停
心肌梗死的机械并发症
急性心力衰竭伴顽固性心绞痛或ST改变
ST-T动态变化尤其是间断性ST抬高
13. 早期侵入策略(<24小时)适用于下列之一：
符合心肌梗死的肌钙蛋白升高或降低
动态ST-T改变(有症状或无症状)
GRACE评分>140
14. 侵入性策略(<72小时)适用于：
糖尿病
肾功能不全(eGFR<60)
LVEF<40%或心力衰竭
早期梗死后心绞痛
新近PCI
既往CABG
GRACE>109和<140、或症状复发、或无创检查提示缺血
References:
1. RoffiM, Patrono C, Collet J, et al.: 2015 ESC Guidelines for the management of acutecoronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segmentelevation., 2015.
2. ValgimigliM, Gagnor A, Calabro P, et al.: Radial versus femoral access in patients withacute coronary syndromes undergoing invasive management: a randomisedmulticentre trial. Lancet 2015; 385(9986): 2465-76.
3. JollySS, Mehta SR: Coronary intervention: radial artery access comes of age. Lancet2015; 385(9986): 2437-9.
4. MontalescotG, Bolognese L, Dudek D, et al.: Pretreatment with prasugrel in non-ST-segmentelevation acute coronary syndromes. N Engl J Med 2013; 369(11): 999-1010.
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于泓医生简介：
心脏内科医生，山东青岛市人，博士毕业于北京大学医学部，留学德国2年。
专业特长: 冠心病、心律失常、心血管介入诊治(冠脉介入、心脏起搏器、射频消融术、肾动脉及外周动脉支架术)、高血压、心力衰竭、心脏性猝死的防治、肺栓塞。
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