服用氯吡格雷，还能使用PPIs吗？
2016/3/9 医学界心血管频道

    

     有研究表明：质子泵抑制剂可抑制氯吡咯雷的胃肠道出血反应。

     来源：药评中心

     一、氯吡咯雷的作用机制

     氯吡格雷是一种血小板聚集抑制剂，对血小板ADP受体的作用是不可逆的，因此暴露于氯吡格雷的血小板的整个生命周期都受到影响，血小板正常功能的恢复速率同血小板的更新一致。

     氯吡格雷75mg，每日一次重复给药，从第一天开始明显抑制ADP诱导的血小板聚集，抑制作用逐步增强并在3-7天达到稳态。在稳态时，每天服用氯吡格雷75mg的平均抑制水平为40%-60%，一般在中止治疗后5天内血小板聚集和出血时间逐渐回到基线水平。

     氯吡格雷是一种前体药，必须经生物转化才能抑制血小板的聚集。氯吡格雷首先经氧化生成2-氧基-氯吡格雷，继之水解形成活性代谢物(一种硫醇衍生物)。氧化作用主要由CYP2B6和3A4调节，1A1、1A2和2C19也有一定的调节作用。

     氯吡咯雷的最常见的反应：颅内、胃肠道和腹膜后出血，并且报告最多的是发生在治疗开始的第一个月内，有些出血患者伴有致死性后果。

     已有研究表明：质子泵抑制剂可抑制氯吡咯雷的胃肠道出血反应。

     二、争议：质子泵抑制剂是否降低氯吡格雷的作用？

     1.理论上：质子泵抑制剂降低氯吡格雷的作用

     尽管有证据支持PPIs显著降低了使用抗血小板治疗的患者的胃肠出血风险，但理论上：PPIs能抑制肝药酶活性，从而抑制氯吡格雷代谢为活性产物，因此会降低其抗血小板功能。

     2.荟萃分析：氯吡格雷联合质子泵抑制剂的患者结局差

     OpenHeart8月1日发表的一项荟萃分析考察了患者接受氯吡格雷联合质子泵抑制剂(PPIs)疗法的心血管和胃肠道不良事件发生率。结果显示，联合使用氯吡格雷与PPIs的患者组结局差，包括较高的总体死亡率、心肌梗塞以及血管重建增加，但胃肠道出血发生率降低。

     此项荟萃分析纳入了39项研究和超过200,000例使用氯吡格雷的患者，PPIs的使用确实与全因死亡率、心肌梗塞、支架血栓形成、脑血管事件增多有关。

     3.部分随机对照研究：氯吡格雷与质子泵抑制剂的相互作用无临床意义

     在来自随机研究和倾向性配对研究的人群中，患者服用PPIs后缺血事件并无显著增加。而且，氯吡格雷使用者中PPIs的使用与胃肠道出血风险下降有关。研究表明PPIs和氯吡格雷的药代动力学相互作用并非具有临床有意义。根据这些研究结果，PPIs应被推荐给使用氯吡格雷后胃肠道出血风险增加的患者。

     三、服用氯吡格雷的患者，到底能否使用PPIs？

     值得注意的是，不同的PPI与氯吡格雷的相互作用不一样。

     有研究对不同PPI对氯吡格雷对血小板聚集的影响进行考察，结果发现只有奥美拉唑减弱了氯吡格雷对血小板聚集的作用，泮托拉唑和埃索美拉唑没有影响。

     另一项体外测定血小板聚集研究发现，快代谢型CYP2C19作用下奥美拉唑、兰索拉唑会显著减小氯吡格雷的抗血小板作用，而雷贝拉唑不会。但在慢代谢型下，这三个药物均不会影响氯吡格雷的作用。

     临床医师的处方依据是药品说明书，让我们看看药品说明书是如何要求的：

     氯吡咯雷药品说明书：由于氯吡格雷部分地由CYP2C19代谢为活性代谢物，使用抑制此酶活性的药物将导致氮毗格雷活性代谢物水平的降低并降低临床有效性。不推荐与抑制CYP2C19的药物(如奥美拉唑)联用。

     综上所述，尚未有高质量临床证据明确支持质子泵抑制剂降低氯吡格雷的作用，但临床同时使用PPI和氯吡格雷仍应谨慎：

     ◆应避免氯吡格雷与奥美拉唑、埃索美拉唑联用；

     ◆最好选择有较低相互作用的泮托拉唑；

     ◆如果选择雷贝拉唑，服药时间最好与氯吡咯雷间隔几个小时。

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