CIT2016|支架内血栓最新进展速递
2016/3/19 医学界心血管频道
临床医师全面了解支架血栓的成因、预测因素、影响及治疗对于预防和治疗支架血栓尤为重要。
来源：医心网
随着介入手术技巧的不断改进和器械的快速发展，冠脉介入术在临床的应用也越来越多。然而，介入术后并发症从支架问世以来一直困扰着临床医师，尤其是支架内血栓，临床后果较严重，死亡率为20%~25%，心肌梗死发生率高达50%~70%。因此，临床医师全面了解支架血栓的成因、预测因素、影响及治疗对于预防和治疗支架血栓尤为重要。在CIT2016大会上，来自北京大学第三医院的高炜教授就这些问题给大家做了详细的解答，以期供广大同行借鉴和作为循证证据。
按照支架内血栓形成的时间，支架内血栓分型包括：急性血栓形成(术后24 h内)、亚急性血栓形成(24 h到30天)、晚期血栓形成(31天~1年)、迟发晚期血栓(1年以上)。较早临床研究和近期临床试验显示支架血栓发生率为0.8%~2%，与金属裸支架相比，第一代药物洗脱支架(DES)血栓发生率更高，而“真实世界”Bern/Rotterdam研究显示支架血栓发生率为1.87%。总体而言，支架内血栓发生率不高，但是带来的临床影响较严重。
DES血栓形成的机制比较复杂，早期支架内血栓形成(≦1个月)可能存在“机械性”原因，比如造影和临床预测因素；晚期支架内血栓形成(>1个月)可能与内皮化异常、支架移位、晚期贴壁不良/血管瘤形成、抗血小板治疗、药物支架和释放药物、冠脉病变进展有相关性。同时，DES血栓形成与支架平台、聚合物及传送系统都有相关性。
不同类型的血栓其预测因素不尽相同。急性/亚急性支架血栓的预测因素包括急性冠脉综合征、ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、肾功能不全等；晚期支架血栓预测因素包括前降支病变、STEMI等(见图1)。
图1
支架血栓形成的影响因素主要包括临床因素(见图2)、病变特征(见图3)、介入操技术(见图4)，及介入术中支架血栓形成(见图5)。值得一提的是，介入术中支架血栓早在2005年就被提出，并不是一个新概念，但是一直以来都被临床忽视。术中支架血栓表现为术中血管颜色变淡或出现跟血栓相关的急性闭塞。研究显示术中支架血栓的发生率为0.8%，会增加30天死亡率(见图6)。CHAMPION PHOENIX试验研究术中支架血栓对48 h和30天不良事件的影响，结果显示，术中支架血栓会显著增加48 h 和30天ARC确定的支架血栓发生率(见图7、8)。总体而言，术中血栓在PCI中的发生率约为1%，是短期死亡率的强独立预测因素，也是介入术后支架血栓的独立预测因素，更会延长患者住院时间(见图9)，应引起临床关注。
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此外，药物相关因素也是支架血栓形成的影响因素(见图10)。研究显示，新型抗血小板药物或可减少支架血栓高风险的患者的血栓发生率。
支架术后血栓形成的药物预防包括围术期积极合理的药物治疗，强化抗血小板治疗(比如阿司匹林、氯吡格雷、新型P2Y12受体拮抗剂、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂)和抗性药物(比如，普通肝素、低分子肝素、直接的凝血酶抑制剂)。PCI术后抗血小板治疗包括：(1)长期使用阿司匹林；(2)P2Y12抑制剂联合治疗时间，ACS患者无论置入金属裸支架还是DES，联合P2Y12抑制剂治疗时间至少12个月，具体为氯吡格雷75 mg/d，或普拉格雷10 mg/d，或替格瑞洛90 mg,2次/日。对于非ACS患者置入DES后氯吡格雷75 mg/d，至少1年(无高危出血风险者)，非ACS患者置入金属裸支架后氯吡格雷至少使用1个月，最好用至12个月；高危出血风险患者至少2周；(3)支架术后DAPT时间见图11。
图10
图11
综上所述，新一代DES的临床应用和强化规律的抗血小板治疗使支架血栓发生率总体较低，DES支架血栓发生率并不高于金属裸支架，但是DES术后血栓形成的时间窗明显长于金属裸支架。高危患者、复杂病变支架内血栓形成的发生率增高，合理选择适应证、器械等，保证结果的满意度，合适剂量和时间的联合抗血小板药物治疗是必须得，高风险患者建议选用新型抗血小板药物(如替格瑞洛)但应关注长期和强化抗血小板治疗的出血性并发症。1年后的双重抗血小板治疗应酌情，尚需循证医学。
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