中国心衰诊疗现状及NT-proBNP的临床应用
2016/3/24 医学界心血管频道
当今世界上最好的心血管医生Eugene Braunwald教授曾评价：心力衰竭是心脏病最后的战场。
作者：小M
来源：Medsci
心衰是一个与时俱增的疾病，随着年龄的增长，心衰的发病率也会逐渐增高，而当今世界处于一个全球老龄化的状态中，因此临床医生需要更深入地认识与诊治心衰。那么中国心衰诊疗的现状是怎样的呢？
3月12日，在中国国际心力衰竭大会新闻发布会上，来自中国医学科学院阜外医院心力衰竭中心的本届大会秘书长、张宇辉教授做了题为《中国心衰诊疗的现状及生物标志物NT-proBNP检测在临床诊疗中的应用》的演讲。
一、心力衰竭概述
人口老龄化的问题在中国更加的严重，而且中国的人口基数更大，因此，虽然对我国心衰患者的数量没有准确的统计，即使目前我国没有认可的流行病学证据，但是我国心衰的影响因素和国外是一样的，特别是老龄化人群的增加，通过流行病学估计我国的心衰人群预计应该在千万以上，我国的发病率可能等同于国外。
1、什么是心衰？
心衰通俗来讲，心衰就是心脏功能发生了衰竭，包括收缩(泵血)功能衰竭和舒张(血液回流至心脏)功能衰竭中的任何一个功能的衰竭。因此，心衰大体上分为收缩性心衰和舒张性心衰，舒张性心衰可以发展为收缩性心衰，但是二者有不同的发病机制。下面是一个正常心脏与心衰心脏的对比：
正常的心脏：(1)有力而持续的收缩；(2)收缩后的舒张。
心衰的心脏：(1)心肌力量减弱或者负担过重导致收缩无力；(2)舒张减弱；(3)心脏功能极度减弱。
心衰的分类：
按功能分类：收缩性心衰，射血分数保留性心衰，舒张性心衰，射血分数下降的心衰
按部位分类：左心衰竭、右心衰竭
按发生速度分类：急性心衰、慢性心衰
2.心衰会有什么症状：
左心衰竭：(1)肺循环淤血(2)心排出量降低(3)输出的血量无法满足组织器官的需求
右心衰竭：(1)乏力(2)外周静脉压增高(颈静脉怒张、食欲下降、厌食或者胃肠道不适，腹水，肝脾肿大，手部肿胀，坠积性水肿等)(3)左心衰竭后导致肺部淤血加重右心负荷，继而出现的右心衰竭，即为全心衰竭
3.什么会导致心衰呢？
例如：原发性心肌损害(冠心病心肌缺血及梗死、心肌炎或心肌病、感染、药物毒性)和心脏负荷过重(高血压、主动脉瓣狭窄等瓣膜疾病)
4.心衰的分级：
根据活动能力的自我感觉来评估心衰的严重程度：
NYHA心功能分级：
(1)心功能Ⅰ级为心功能代偿期：仅有心脏病体征，活动不受限制。一般体力活动不引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛等症状。
(2)心功能Ⅱ级相当于心力衰竭一度(Ⅰ°或轻度)：体力活动稍受限制，休息时无症状。但一般体力活动时(如常速步行1.5～2km。上三楼及上坡等)引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛等症状。
(3)心功能Ⅲ级相当于心力衰竭二度(Ⅱ°或中度)：体力活动明显受限制，低于平时一般体力活动(如常速步行0.5～1km，上二楼及上小坡等)即出现心悸、呼吸困难等心力衰竭症状。
(4)心功能Ⅳ级相当于心力衰竭三度(Ⅲ°或重度)：不能胜任任何体力活动，休息时仍有心力衰竭症状活动后加重。
5.心衰的流行病学：
(1)全球心衰患者已高达2300万
(2)中国有高血压，冠心病和糖尿病巨大患者群，老龄化日趋严重
(3)中国心衰的患病率也应该与国外近似，估计应至少在千万以上
(4)随着年龄的增长，心衰的患病率显著上升(70岁以上人群中，每10个人即有1人患有心衰)
6.心衰患者的预后不良：
心衰是死亡率高、医疗花费高、社会负担高的一种疾病。
(1)30天的标化死亡率为10.8%
(2)再住院率高达24.5%
(3)5年死亡率高达50%
(4)死亡率与恶性肿瘤相仿(心衰的死亡率接近肺癌等的死亡率，临床医生需加强患者对此的认识)
7.心衰如不进行规范治疗将给社会和家庭带来沉重的经济负担：
(1)生活质量下降
(2)反复住院
(3)给社会和家庭带来沉重的经济负担(经统计心衰患者平均年急诊2次，每次住院花费近7000元)
民众对心衰的认识不够，心衰的防治还需各位医生的努力。
除了防治，最重要的是对心衰的明确诊断和治疗：心衰可以通过症状、体征和相关检查来诊断，但是根据症状或体征诊断时，需要患者必须有较典型的表现才能被医生诊断，而且超声、射血分数等检查指标也不能够明确诊断，确定病情严重程度，以及对预后进行有效的评价。
对于心衰患者，我们目前还无法治愈，但是我们可以早期识别，通过早期进行治疗与控制以延缓病情，提高患者生活质量，因此，我们需要一个客观评价的标准，该标准能够更有效的早期诊断的方法，并能对心衰的危险程度明显分级，对预后情况较为准确评估。NT-proBNP作为一种生物标志物，它可以帮助医生诊断、管理患者。
二、NT-proBNP的生物学特征(反映心室张力)
心室壁的张力增大，心肌受到牵张的时候，分泌一类化学物质，经过一系列的代谢之后被称为BNP和NT-proBNP，这两种生物标志物可以在体外被检测到。BNP和NT-proBNP在人体中本就会产生，但在心衰的时候，BNP和NT-proBNP的分泌会增加，通过检测这两种物质来反映心室的张力情况，进而了解患者的心衰情况。
图：B型利纳肽的合成与清除
BNP和NT-proBNP各自有各自的生物学特点：BNP是较小的片段，代谢途径较多，因此代谢比较快、不够稳定，BNP的生物半衰期是20min，需要快速检测；而NT-proBNP的为60-120分钟，标本可以被保留更长的时间。
NT-proBNP可以帮助临床医生诊断心衰
无论是欧洲、美国，还是我国2014年的心衰指南中，NT-proBNP都是作为Ⅰ级推荐，A类证据。
NT-proBNP在诊断心衰时，其临界值受年龄、体重、肾脏功能、性别等的影响，但是通过下图，我们可以看出：NT-proBNP+临床判断，可以提高临床效率。
在2014年中国心衰指南中如下建议：
所有年龄患者，当NT-proBNP<300ng/L时，可以排除急性心衰；
对于<50岁的患者，当NT-proBNP>450ng/L时，确诊急性心衰；
对于50-75岁的患者，当NT-proBNP>900ng/L时，确诊急性心衰；
对于>75岁的患者，当NT-proBNP>1800ng/L时，确诊急性心衰；
对于肾脏功能<60ml/min的患者，当NT-proBNP>1200ng/L时，确诊急性心衰；
对于合并房颤的患者，当NT-proBNP>900ng/L时，确诊急性心衰。
(急性呼吸困难心衰诊断中，NT-proBNP对于男性和女性同样有效)
三、NT-proBNP对急性心衰的诊断和预后评估
1.NT-proBNP用于急性心衰的诊断：
(1)首先，疑似急性心力衰竭的症状和体征
(2)其次，病史、体检、心电图、胸片以及NT-proBNP检测
根据NT-proBNP的数值，推测患者是否发生了AHF：
(1)若NT-proBNP<300ng/L，则心衰的可能性很小。建议评估非心源性的呼吸困难原因；预后较好
(2)若NT-proBNP在300-10000ng/L(灰区)，则可能为心衰。需要结合临床症状适当诊断和治疗；可能早期出院
(3)若NT-proBNP在300-10000ng/L间，但>按年龄调整的阳性临界值，则很可能是心衰。应对其进行进一步检查，按需分类治疗
(4)若NT-proBNP>10000ng/L，则很可能为心衰，且是严重心衰。此时应对患者进行入院严密监测
2.急诊中如何解读NT-proBNP值
(1)肾功能不全患者，纳入截断值应为1200ng/L(2014年心衰指南，Ⅰ级推荐，A类证据)
(2)轻微肾功能不全是，影响不大；肾功能不全明显(eGFR<60)时，NT-proBNP水平与肾功能成反比，BNP/NT-proBNP对肾功能的依赖程度一致。
肾功能不全(eGFR<60)患者的诊断如下表所示：
3.NT-proBNP连续检测可更好判断急性心衰预后(Ⅰ级推荐，A类证据)
很多研究提示：住院期间NT-proBNP显著升高、居高不降，或降幅<30%，均预示再住院和死亡风险增加。
特别是当NT-proBNP>5000ng/L时，提示患者的近期再住院和死亡风险是很高的；当NT-proBNP>1000ng/L时，提示AHF患者的远期再住院和死亡风险是较高的。
4.急性心衰(AHF)小结：
(1)应用于急性心衰的诊断：NT-proBNP是诊断AHF的可靠因子(Ⅰ级推荐，A类证据)
排除AHF，推荐NT-proBNP<300ng/L；
按年龄分层提升了NT-proBNP的整体预测性能，推荐使用ICON试验中高效的三界值450/900/1800ng/L。
(2)更好判断急性心衰预后：NT-proBNP是评估AHF预后的有力指标(Ⅰ级推荐，A类证据)
高的NT-proBNP值预示不良的AHF预后；
短期预后界值推荐5000ng/L，长期预后界值推荐1000ng/L。
(3)指导AHF的住院治疗：NT-proBNP可用于指导AHF的住院治疗
判断治疗的效果，一方面是根据患者症状及体征的减轻或消失；另一个方面就是根据NT-proBNP的下降水平：急性不稳定心衰治疗后，NT-proBNP下降达30%是一个合理的目标，而且预后比NT-proBNP一直居高不下的患者的预后更好。
四、NT-proBNP用于慢性心衰管理
1.连续监测NT-proBNP可判断CHF预后情况
慢性心衰的管理，有利于患者接受长期规范化诊治，进而减少HF患者的再住院率和降低其死亡率，改善生活质量。
目前国外正在进行用NT-proBNP连续监测判断心衰预后情况的研究，如Val-HeFT研究。
定期的监测NT-proBNP有利于医生获取HF患者出院后的病情。比较CHF日常的NT-proBNP水平和住院时的NT-proBNP水平，还有利于医生对CHF患者住院时的治疗选择。
2.NT-proBNP指导CHF的治疗
NT-proBNP对CHF效果的评估、以及指导CHF的治疗的证据不是特别多，尚有争论，国外目前关于这方面的研究大致只有4个，但是这些研究的结果并不一致。
下图是PROTECT研究(4个研究之一)
3.NT-proBNP对慢性稳定性心衰治疗监测小结：
(1)2014心衰指南推荐血浆NT-proBNP为CHF的常规检查(Ⅰ级推荐，A类证据)
(2)NT-proBNP<125ng/L时，不支持慢性心衰诊断；NT-proBNP>125ng/L时，与CHF的严重程度相关(Ⅰ级推荐，A类证据)
(3)NT-proBNP指导的心衰治疗，降低<75岁患者的死亡率，降低中期(9-15个月)心衰住院风险(Ⅱa类，B级)
五、NT-proBNP的其他应用
NT-proBNP除了指导心衰病人的诊治，还指导冠心病、肺栓塞、感染等很多的疾病的诊治。因此，NT-proBNP被许多科室的医生使用，但是NT-proBNP的使用是把双刃剑：一方面，可以更方便医生对疾病的诊治；另一方面，却会给医生带来许多误导，需要医生更严谨仔细的分析判断。
例如对于冠心病患者来说：
(1)NT-proBNP水平升高与预后不佳相关(心梗、心梗合并心衰同样有意义)，因为他们会导致心肌缺血，心脏张力增高，但是此时NT-proBNP的增加应该没有心衰造成的增加高。
(2)NT-proBNP与死亡率和未来HF发生强烈相关
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