心电图课堂|第15期：心电图快速入门—流出道室速
2016/5/8 医学界心血管频道
本内容属于连载，共30期，今天是第15期—《心电图快速入门—流出道室速》。
来源：医学之声 微信公众号
室性心动过速(VT)是指起搏于心室、自发、连续3个或者3个以上、频率>100次/分的期前搏动组成的心律。常见于各种器质性心脏病，最常见于冠心病，特别是曾有MI患者；其次是心肌病、HF，心瓣膜病、MVP；其它如：代谢障碍、药物中毒、QT间期延长综合征。偶见于无器质性心脏病者。
室速的临床症状轻重取决于心室率、持续时间、基础心脏病变。
分类：
1、 根据VT持续的时间：
1)持续性VT(SuVT)；
2)非持续性VT(NSuVT) ；
2、根据VT发作的QRS形态：
1)单形性VT；
2)多形性VT ；
3、根据持续时间和形态分类：
单形性持续性VT(VT中最常见)
单形性非持续性VT
多形性持续性VT
多形性非持续性VT
4、根据引起的病因：
1)器质性心脏病发生的VT；
2)特发性VT。
特发性室速(IVT)：
指目前的诊断技术未发现明确器质性心脏病临床证据且无促心律失常因素存在的室性心动过速。
主要分为：
1、右室特发性室速(IRVT)：特发性右室流出道室速(RVOT-VT)常见；
2、左室特发性室速(ILVT)：起源于左室间隔部ILVT常见。
本期主要讲流出道室速，常见于右室流出道。
机制：主要是儿茶酚胺介导的延迟后除极(DAD)和触发活动
----触发活动是由于儿茶酚胺引起细胞内环磷酸腺苷(CAMP)增加可导致细胞内钙增加和钙从肌浆网内释放所致
----DAD与Na+-Ca+交换产生一过性的内向电流Iti有关。
特发性右心室流出道室性心动过速(RVOT-VT)
RVOT-VT绝大多数为触发机制，一般多数为儿茶酚胺敏感性。因此，又称运动诱发的室速、腺苷敏感性室速、反复单形室速、儿茶酚胺敏感性室速、左束支阻滞型室速。据国外报道RVOT-VT约占所有IVT的80%。
RVOT-VT心电图诊断要点：
1、胸导联QRS呈典型的左束支阻滞图形，QRS较宽，一般≥0.14ms。
2、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈单向高幅R波，aVL导联呈QS形态。
3、Ⅰ导联主波向上，起源于流出道游离壁；Ⅰ导联主波向下，起源于流出道偏间隔部。
4、胸导联R/S移行快，V3即R/S>1,起源点高接近肺动脉瓣或游离壁；反之，V3以后R/S>1，起源点偏低或偏间隔部。
(注意：3、4点为心内专科医生应掌握，一般临床医生不要求)
实例：
心电图特征：心律>100bpm，胸导联QRS波呈典型的左束支阻滞图形，QRS波间期≥0.12ms；Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈单向高幅R波，aVL导联呈QS形态。Ⅰ导联主波向上，考虑起源于流出道游离壁可能性大；胸导联R/S移行快，V3导联R/S>1,考虑起源点高接近肺动脉瓣或游离壁可能性大。
心电图诊断：右室流出道室性早搏(偏游离壁)
处理：决定RVOT-VT是否需要治疗，主要根据症状出现的频度和严重程度。
一、药物治疗：
1、β-阻滞剂 有效率25%-50%
2、钙拮抗剂 有效率25%-30%
3、Ⅰ类、Ⅲ类药物 有效率25%-50%
4、Gill等对比了维拉帕米、氟卡尼和疗效，证实索他洛尔略强
5、终止持续性RVOT-VT发作步骤：提高迷走神经张力-ATP快速静推20-40mg(维拉帕米5mg/min)；另外利多卡因、胺碘酮也可考虑。
二、导管消融治疗：
适应证：有症状的持续性或非持续性单形室速、药物无效或不能耐受或不愿意接受长期药物治疗的患者。
往期回顾：
心电图课堂 | 第1期：每天学看一份心电图
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心电图课堂|第6期：急性心肌梗死如何解读？(上)
心电图课堂|第7期(下)：急性心肌梗死的演变与定位
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