起搏心电课堂丨起搏心电图综述
2016/6/15 医学界心血管频道
今天，让我们愉快地开启关于起搏器的第三个篇章：起搏心电图。
作者：杨磊
我们再来举一个融合波的例子，为大家展示从自身QRS波向融合波的进化过程以及融合波向起搏夺获波的进化过程。
这也是一个设置为单极起搏的起搏器，很好地向我们展示了自己优美的起搏脉冲。1号为自身QRS波，2号和3号我们可以看到与1号极为相似，但相伴着一个不和谐的脉冲信号，我们可以确定这两个是假融合波。从7号我们可以看到典型的起搏夺获QRS波形态，起搏脉冲与起搏QRS波完美结合在一起，这是一个典型的起搏夺获的QRS波。接下来我们来看4、5、6号，4、5、6号符合介于自身QRS波形态与起搏夺获的QRS波形态之间的状态，换言之就是和谁都不一样，另外起搏脉冲与融合波之间明显相处和谐，我们可以认定这三跳是真性融合波。
三、起搏心电图分析步骤
Step One 这是一个单腔起搏器还是一个双腔起搏器(很多时候我们看到一份心电图，在不明确起搏器型号状态或者程控参数时需要自己做出判断)；
Step Two 起搏是否正常；
Step Three 感知是否正常；
Step Four 异常的起搏心电图表现是否与起搏器功能有关。
PS：分析起搏心电图时，一把趁手的分规会让您轻松很多。
下面，我们举个例子演示一下分析的过程，此分析需要运用上次我们了解到的时间间期的知识：
案例一
首先我们可以看到起搏器心房和心室均发放起搏脉冲，这是一个典型的双腔起搏器工作，且为单极起搏状态(有明显的起搏钉)；心房起搏脉冲与P波之间呈现出和谐的状态(密切相关)，且每一个心房起搏脉钉后均有起搏的P波，可以判定心房起搏正常；每一个心室起搏脉钉之后均有典型的起搏QRS形态出现，且呈现出和谐的状态(密切相关)，可以判定心室起搏正常；第三个自身P波被起搏器感知到，抑制了心房起搏脉冲的发放，因此可以判定心房感知正常；室早被感知到后重整了时间间期(PS：起搏器感知室早后会开启VA间期，但本例中室早至自身心房之间并非VA间期，VA间期为感知或起搏的心室事件至下一个心房起搏事件之间的间期)，由此可以判定心室感知正常；此图中未表现有特殊起搏功能工作。
案例二
首先我们看到这张起搏心电图中无法找到明显的起搏脉钉，但可以从QRS波形态中看出为起搏的QRS波形态，可见这是一个双极起搏模式的起搏器，未见明显的起搏P波也未发现心室跟踪心房起搏的VAT起搏模式，由此推断这是一个单腔VVI工作模式的起搏器；从持续的心室起搏QRS波推断此起搏器心室起搏正常；从第1、2，第3、4，第4、5个起搏QRS波之间稳定间期可以推断此起搏器的低限频率为70次，从第2、3个起搏QRS波之间出现的长间歇可以推断在此长间歇中出现了心室的过感知。
通过这个案例，我们见到了起搏器的第一种常见故障，过感知。造成过感知的主要原因有肌电干扰、电磁干扰、绝缘层破损、感知参数设置不当等。
过感知的处理：可以通过将单极感知模式改为双极感知模式(必须确认起搏电极本身为双极电极且环路良好)；调整感知灵敏度参数至较不灵敏，对于过感知即为将感知灵敏度数字调大；远离干扰源等；程控无效且严重影响起搏功能则需更换导线。
案例三
这是一个典型的单极起搏，未见VAT起搏及起搏的P波，由此可以判断此为一个单腔心室起搏模式；从起搏脉钉后紧跟的QRS波以及起搏形态可以判断起搏良好；从箭头所示处未被感知到的自身QRS波可以判定，此起搏器处于感知不良状态，另外我们需要评估这个未被感知的QRS波是否处于起搏器的不应期之外(当然还有一种可能性，这个起搏器处于VOO模式，从此图中无法排除此起搏器是否处于VOO状态)。
通过这个案例，我们遇到了起搏器的第二种常见故障，感知不良，感知不良主要原因有不恰当的感知灵敏度、自身心房波或心室波过小(例如房颤时P波变小)、电极脱位以及穿孔也会造成感知不良；
感知不良的处理：调整感知灵敏度至更灵敏，即将灵敏度数字调小；将感知极性调整为双极(确认为双极电极且工作良好)。
案例四
这是一个双极起搏，脉冲钉较小，未见VAT跟踪及心房起搏，可以推定为单腔起搏，第2及第6个起搏脉钉后未见起搏后的QRS波，且此时心肌应处于自身不应期外，可判断心室间歇起搏不良，因未见心室感知，心室感知是否正常无法判断。
我们看到了起搏器的第三种常见故障，起搏不良。起搏不良主要原因有，不恰当的起搏电压输出，药物引起的阈值升高，局部心肌纤维化，电极脱位，电极穿孔，电极导体断裂或绝缘层破损，起搏器电极螺丝未拧紧导致电极与起搏器连接问题等。
另外错误的设置起搏极性也会导致起搏障碍，如将单极电极设置为双极起搏导致无法输出，此时需立刻更改正确的起搏极性(常见于更换起搏器及应用某些单极电极的植入术时)。
解决方案：提高电压输出，停用引起阈值升高的药物，应用激素缓解电极头端与心肌之间的炎症反应，处理起搏环路故障，更换电极等。
起搏心电图的识图中重要的一部分是起搏器功能对起搏心电图的影响，常见功能如AMS、滞后功能、高级滞后、AV间期管理功能(如VIP、Search AV等)、Autocapture等自动阈值夺获功能也会使得起搏心电图的表现让人困惑不堪。鉴于时间与篇幅，我们会在下一期起搏器基础功能以及后面的起搏器高级功能篇章里为各位看官详细介绍每一种功能的作用以及其在心电图中的表现，以答谢各位起搏爱好者。
我们最后再一起看两个起搏心电图的例子，回顾下奇妙的起搏心电图。
案例五
从明显的起搏脉钉可以看出这是单极起搏设置，从连贯的心房与心室起搏脉钉可以看出这是一个典型的双腔起搏模式。心房起搏脉钉后有明显的P波且与脉钉明显相关，可以判断心房起搏良好；全图未见自身心房事件，因此无法判断心房感知状态；心室起搏脉钉全部发放在QRS波之后，可见QRS波未被感知，可以判断心室感知不良。心室起搏后未夺获心肌，因为此时心肌应处于自身心室不应期内，属于功能性心室失夺获。
案例六
从顺序发放的心房及心室的起搏脉钉判断，这是一个双腔起搏工作模式，心房起搏脉钉后未见明显P波，可以判断心房起搏不良。未见自身P波，无法判断心房感知状态；心室起搏脉钉后未见起搏的QRS波，可以判断心室起搏不良。自身心室QRS波后重整了起搏时间间期，可以判断心室感知正常。
关于起搏心电图的讨论是一个浩瀚的话题，今天我们先对起搏心电图的识图做简要的阐述，后期再进行细致的讨论。再次感谢各位起搏爱好者的宝贵时间，咱们下周三见。
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