慢病健康管理模式：来自先行者的启示
2016/6/18 医学界心血管频道
“七橡树”——不，这可不是舒婷的爱情诗，而是加拿大国家健康管理中心充满诗意的名字。正所谓他山之石可以攻玉，“七橡树”慢病管理经验给我们带来了怎样的启迪？请看“医学界”记者从会场发回的报道。
作者：张宁
来源：医学界心血管频道
20年前，加拿大人遇到的慢病情况与当今国内的形势完全一致：社区中老年人的逐渐增多，慢病的发生率日益攀升……对此，既不能无休止地增加床位，更不可能盲目提高用药量，出路只有一条——用合理、有效的方法应对慢病蔓延。正是在这样的理念和背景下，加拿大国家健康管理中心应运而生，它还拥有一个非常悦耳的名字“七橡树”。6月16日，“第七届中国慢病管理大会”特邀加拿大七橡树健康管理中心的张弓教授为我们分享慢病健康管理经验。
“七橡树”已成标杆
历经二十载发展，七橡树健康管理中心开展了多项慢性病研究和实践工作，为各色人群提供了丰富多样的慢病防治健康体验方式，以丰富的实践经验、卓越的治疗管理效果享誉业界：2011年，获得世界卫生组织认证的医疗健康管理推广大奖；2012年，获得由医疗健康管理协会颁发的项目创新大奖；2013，被北美医疗健康管理协会授予最佳健康管理中心称号，并获得医疗健身设施认证……如今，在众多闪耀的光环下，七橡树的专家仍然没有停下对抗慢性病的脚步。
据统计，健康管理中心每年会向100个社区卫生机构提供健康教育，总数超过4.8万人。“七橡树”所在的城市是一个仅有130万人口的小城市，但糖尿病肾病的发生率令人担忧，通过有效的肾病管理，每年已可减少3亿7652万美元的医疗支出。
该中心还对多个疾病进行全面合理、以运动为主的治疗和管控，包括：心脏疾病、糖尿病、精神疾病、肾病和呼吸系统疾病。截至目前的数据显示，在七橡树的帮助下，各个疾病的发生风险均呈现大幅下降：脑卒中降低70%，糖尿病风险降低80%，心脏疾病降低80%，高血压降低90%，乳腺癌、结肠癌、老年痴呆风险的降低均在80%左右。
改变慢性疾病的预防和治疗方式，成为管理中心专家正在努力研发的下一代慢病预防和管理模式的出路。他们一致认为，慢病虽应以预防为主，慢病患者也应相应改变其心态，不能陷入患病的焦虑恐惧之中惶惶不可终日，完全可在无特殊症状的情况下正常生活，例如通过积极推广健康的生活方式和运动处方，全面延缓心血管疾病、代谢性疾病等慢病的进程。
在慢病管理和治疗的过程中，同样需要保证健康风险的筛查，尤其注意做好以下几点：风险评估分数，人体测量评估，身体成分分析，体能测试，运动方案订制，健康生活方式管理计划等。而心脏康复、肺部康复、卒中患者康复、糖尿病患者运动康复以及慢性肾病康复构成了慢病康复计划中必不可少的五个重要元素。
合理的健康管理模式
在健康管理中，需要医患双方健康合理地以医院和社区为基础展开工作，主要涉及六个方面：
1、健康风险评估，其中包括运动和营养方面的因素；
2、个性化订制身心医学的健康管理计划；
3、包括慢病治疗和管理在内的全面教育；
4、由于70%的慢病患者都存在或轻或重的心理健康隐患，医生一定要重视此种危机，适时实施健康行为和情绪管理：通过各种专家团队，让患者学习如何设定目标、自我管理，通过选择健康的生活方式改变自己。主题包括：目标设置、生活方式的选择、预防医学的作用、放松技巧、管理压力等；
5、营养教育：帮助患者减轻体重和(或)吃得更健康，包括以下活动和主题：营养咨询、建立均衡的饮食习惯、饮食减重、示范在家烹饪健康食物等；
6、合理的运动处方及指导。
小型健康管理中心
专家建议建立小型健康管理中心，以三个月的慢病康复计划最为合理，包括：
1、健康风险评估；
2、个性化的运动、生活方式处方；
3、医生咨询；
4、医疗监督的运动(有氧和阻抗)；
5、在线或移动监测；
6、戒烟(extra fee)；
7、饮食和营养(extra fee)；
8、中医(extra fee)；
9、个性化运动指导(extra fee)。
所有慢性病患者的承受期大约为三个月，能够坚持下来的患者，其中60%的人都能养成良好的生活习惯。三个月时间的结论并非空穴来风，通过相应的临床数据证明，这与人类脑垂体分布及脑供血循环的规律相关。
总之，健康的生活方式是防治一切慢性病的基础，每日的心情和睡眠，运动和行为以及饮食和热卡摄入决定了人的健康和寿命，这三点是慢性病管控最重要的组成部分。管理中心正在进行的WELLNESS MEDICINE项目强调了身心合一的生活方式：只有心理、生理和饮食的全面健康才有望实现真正的“健康管理”，如果缺乏其中的任意一点，所谓的“健康管理”都将有所疏漏。
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