PCI后房颤抗栓:华法林还是NOACs?
2016/6/25 医学界心血管频道
前方高能预警:请注意,这里是华法林与NOACs(新型口服抗凝剂)的巅峰对决!(进来收藏干货的界友们,请直接跳到文末呦~)
来源:医课室心能量
冠心病患者中,PCI术后有5%~10%合并房颤,这些新发房颤存在导致脑卒中或全身性栓塞的风险,需要服用抗凝药进行抗凝治疗。根据目前数据,服用华法林或者NOAC的三联用药会使大出血的风险升高2.5倍!
华法林——半个世纪的“大哥大”
若在DAPT的基础上需要加用口服抗凝药,界内一直提倡将华法林作为首选的药物。首先,DAPT加用上世纪40年代就被研发出来的华法林,比起新型抗凝药NOAC,它的经验和证据会多得多;此外,华法林具有有效的特异性解毒药——维生素K以及许多非特异性逆转药物,优势是大大的。
1955年,美国总统艾森豪威尔心脏病发作,他正是服用华法林进行抗凝治疗,这使得华法林名声大震,口服抗凝药物的历史也就此进入了华法林时代。
矛盾与纠结
然而,华法林需要经过几天时间才可以真正发挥效应,那么这就存在一个疑问:当NOACs已经被证实是长期治疗的优选药物,是否还需要预先加上短程的华法林治疗呢?
系统的研究显示,华法林抗凝诱导期的延长与出血风险的升高相关,好吧,吃华法林增加出血风险,那么只吃NOACs?并没有那么简单……为啥?因为目前NOAC特异性或非特异性的逆转类药物很少,使得NOAC一旦发生出血,后果很严重!所以,华法林,吃还是不吃,这是一个问题!
NOACs:局势明朗
对于DAPT联用华法林,运用解毒剂及逆转物导致大出血的风险,其影响十分有限,在NOAC中也是如此。不过好消息是,由于NOAC的半衰期短(肾功能正常的情况下48h内抗凝作用失效), 解毒剂造成的出血风险似乎也不再是一个主要的问题。
降低消化道风险,还是NOACs在行!
冠脉支架患者行三联疗法,最常见的出血部位在消化道,因此在治疗过程中,药物引起的消化道风险是临床医生们应该考虑在内的事情。
临床试验中已有相关报道提及,NOACs总体而言其风险相比华法林有所降低,不同种类与剂量的NOAC类药物之间存在差异。
总体来说,单独的NOAC类药物似乎相当安全,但在与DAPT联用时的情况还缺乏研究数据证实。
那么,究竟是华法林还是NOACs?
患者自身也会对出血风险造成影响,当华法林与NOAC之间选择困难的时候,我们可运用相应的的出血风险评分体系评价出血风险,为患者选择最适药物及剂量。在这里,小编为大家介绍以下三个评分体系:
CHA2DS2-VASc:充血性心力衰竭1分,高血压1分,年龄≥75岁2分,糖尿病1分,脑卒中史 2分,血管疾病(心肌梗死病史,外周血管疾病,主动脉斑块) 1分,年龄65~74岁 1分,性别(女性) 1分;
HAS-BLED:高血压(收缩压>160 mmHg)1分,肾功能异常(慢性透析,肾移植,血清肌酐≥200μmol/l),肝功能异常(慢性肝炎或生化指标显示明显的肝功能紊乱)各1分,脑卒中史1分,出血(出血史或易出血倾向)1分,年龄较大(>65)1分,药物(与抗血小板药相伴随,非甾体类消炎药)或酒精,每项1分;
SAMe-TT2R2:性别(女性) 1分,年龄(<60岁) 1分,患病史(≥以下2种:高血压,糖尿病,冠心病/心肌梗死,外周动脉疾病,充血性心力衰竭,脑卒中史,脑疾病,肝肾疾病) 1分,治疗(存在相互影响的药物,如控制心率的胺碘酮等) 1分,吸烟(2年内) 2分,种族(非白种人) 2分。
单独的脑卒中和大出血风险可分别由CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评分体系评估,肾功能及相关疾病以及华法林的目标效果(患者INR值),可通过SAMe-TT2R2评分体系估计。
不过,目前已有研究表明,在房颤患者中,NOAC疗效不劣于华法林。
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