如果我死了，那肯定是热死的……
2016/7/30 医学界心血管频道
夏天有时意味着阳光、沙滩、比基尼，有时却是热到极致人“抽搐”。
编辑：好大一只龙猫
来源：医学界消化频道
请先用一句话形容一下现在的地球有多热——
热，真的能死人吗？
24日，据齐鲁晚报消息，山东潍坊一男子在自己家中中暑导致重度昏迷，在被紧急送到医院抢救后，依旧没有脱离危险，男子脑部和肺部都受到了严重损伤，已经没有治愈的希望，目前家属已放弃治疗，男子被带回家中准备后事。
院方介绍，中暑男子今年57岁。当急救人员赶到时，刘某已经处于昏迷状态，不省人事。急救人员迅速将刘某抬上救护车送往医院。送医途中，医护人员给他测体温，竟高达42度。刘某被送到医院后，医护人员立即实施抢救，然而，医护人员发现，刘某已经陷入重度昏迷，并出现低血压、心力衰竭、脑水肿等症状，便随即将其送往重症监护室。
看似平常的中暑为何出现如此严重的后果？热到极致，会是什么后果呢？
致命的热射病
热射病(heat stroke，HS)即重症中暑，是由于暴露在高温高湿环境中导致机体核心温度迅速升高，超过40℃，伴有皮肤灼热、意识障碍(如谵妄、惊厥、昏迷)等多器官系统损伤的严重临床综合征，具有发病急骤、病残率高和病死率高等特点。热射病患者的病死率往往很高，一般为20%~70%，5岁以上患者高达80%。
该疾病可分为经典型热射病(classical heat stroke)和劳累型热射病(exertional heat stroke)。
经典型热射病多见于年老、体弱和有慢性疾病的患者，一般为逐渐起病。前驱症状不易发现，1~2 d后症状加重，出现神志模糊、谵妄、昏迷等，或有大小便失禁，体温高，可达40~42℃，可有心衰、肾衰等表现。
劳力型热射病见于健康年轻人，在高温高湿环境下进行高强度训练或从事重体力劳动一段时间后忽感全身不适，发热、头痛、头晕、反应迟钝，或忽然晕倒、神志不清，伴恶心、呕吐、呼吸急促等，继而体温迅速升高达40℃以上，出现谵妄、嗜睡和昏迷。皮肤干热，面色潮红或苍白，开始大汗、冷汗，继而无汗，心动过速、休克等。劳力型热射病在热射病基础上伴有严重的横纹肌溶解，故急性肾衰竭、急性肝损害、DIC出现早，在发病后十几小时甚至几小时即可出现，病情恶化快，病死率极高。
如何急救与护理？
早期有效治疗是决定预后的关键。有效治疗的关键点一是迅速降低核心温度，二是血液净化，三是防治DIC。
具体救治措施为“九早一禁”，即早降温、早扩容、早血液净化、早镇静、早气管插管、早纠正凝血功能紊乱、早抗感染、早肠内营养、早免疫调理，在凝血功能紊乱期禁止手术。
一、降温
快速降温是治疗的首要措施，病死率与体温过高及持续时间密切相关。如果降温延迟，死亡率明显增加。当患者脱离高温环境后立即开始降温，并持续监测体温。降温目标：使核心体温在10~40 min内迅速降至39℃以下，2h降至38.5℃以下。
1.现场降温①迅速脱离高温高湿环境，转移至通风阴凉处，将患者平卧并去除全身衣物；②用凉水喷洒或用湿毛巾擦拭全身；③扇风，加快蒸发、对流散热；④持续监测体温。
2.后送途中降温①打开救护车内空调或开窗；②用凉水擦拭全身；③输液。持续监测体温。
3.病房内降温①室温调节在20~24℃；②快速静脉输液；③降温毯；④冰块置于散热较快的区域(双侧颈部、腹股沟和腋下)；⑤用4℃生理盐水200~500 ml进行胃灌洗或(和)直肠灌肠；⑥血液净化；⑦联合使用冬眠合剂等。⑧有条件可用血管内降温仪或将患者浸入冷水浴中(水温为15~20℃)。
二、循环监测与液体复苏
循环监测：连续监测血压、心率、呼吸频率、脉搏血氧饱和度(SPO2)、血气，每小时尿量及尿液颜色，必要时监测中心静脉压(CVP)。
液体复苏：①首选晶体液，如生理盐水、葡萄糖溶液、林格液，输液速度控制在使尿量保持200~300 ml/h；②在尿量充足的情况下，第一个24h输液总量可达6~10 L左右，动态监测血压、脉搏和尿量，调整输液速度；③利尿：早期充分补液扩容后，如尿量仍不达标，可给予呋塞米10~20 mg静推，之后可根据尿量追加剂量。同时注意监测电解质，及时补钾；④碱化尿液：补充碳酸氢钠使尿pH>6.5。
三、血液净化
具备以下一条可考虑行持续床旁血滤(CRRT)，如有以下两条或两条以上者应立即行血滤治疗。①一般物理降温方法无效且体温持续高于0℃大于2 h；②血钾>6.5 mmol/L；③CK>5000 U/L，或上升速度超过1倍/12 h；④少尿、无尿，或难以控制的容量超负荷；⑤Cr每日递增值>4.2 μmol/L；⑥难以纠正的电解质和酸碱平衡紊乱；⑦血流动力学不稳定；⑧严重感染、脓毒血症；⑨合并多脏器损伤或出现多器官功能不全综合征(MODS)。停用CRRT指征：①生命体征和病情稳定；②CK<1000 U/L；③水、电解质和酸碱平衡紊乱得以纠正；④尿量>1500 ml/d或肾功能恢复正常。如其他器官均恢复正常，仅肾功能不能恢复的患者，可考虑行血液透析或腹膜透析维持治疗。
四、镇静镇痛
热射病患者会出现躁动、抽搐，选择作用快、效力强、副作用少的镇静药，如丙泊酚、苯二氮类药物。以下为分级处置措施。
1.现场处置安定10~20 mg，肌内注射。
2.基层医院处置①安定10~20 mg，静脉注射，在2~3 min内推完，如静注困难也可立即肌注。首次用药后如抽搐不能控制，可在20 min后再静注10 mg，24h总量不超过40~50 mg；②氯丙嗪12.5~25.0 mg，静脉滴注；③异丙嗪12.5~25.0 mg静脉滴注。
3.中心医院处置(1)丙泊酚：成人0.3~0.6 mg/(kg.h)，注射泵泵入；(2)咪达唑仑(咪唑安定)：成人先静注2~3 mg，继之以0.05~0.10 mg/(kg.h)注射泵泵入；(3)镇痛：哌替啶，单次肌注50~100 mg，每日最大剂量200 mg；吗啡，单次肌注5~10 mg，每日最大剂量20 mg；芬太尼，以0.6 μg/(kg.h)注射泵泵入，每日最大剂量0.3 mg。使用时必须注意用药剂量、输注速度和患者反应，剂量过大时注意有无呼吸抑制和低血压发生。
五、气管插管
指征：(1)意识障碍；(2)气道分泌物多，且不能主动排痰；(3)误吸；(4)深镇静状态；(5)呼吸衰竭，PaO2<60 mmHg，且氧合状况有进行性恶化趋势；(6)血流动力学不稳定，对液体复苏及血管活性药物反应欠佳。
六、纠正凝血功能紊乱
主要包括先补充凝血因子和后抗凝治疗两个方面。
1.补充凝血因子应尽早补充凝血因子(如新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原、冷沉淀等)。①新鲜冰冻血浆：首次剂量为10~15 ml/kg，之后再根据监测的凝血指标追加200~400 ml，将PT、APTT恢复至正常水平。②冷沉淀：用量5~10U/次。
2.补充血小板血小板<50×109/L，输注1h后复查血小板计数，评价疗效。
3.抗凝
抗凝时机
D-二聚体显著升高，在积极补充凝血因子后，早期给予抗凝治疗。注意监测凝血相关指标如PT、APTT、国际标准化比值(INR)、Fib、D-二聚体等。
常用抗凝药物及用量
(1)低分子肝素：每日总量100~200 U/kg，分2次皮下注射，1次/12 h。
(2)普通肝素：临床主张采用微量泵静脉泵入给药，每日总量为1.5~3.0 mg/kg。如有活动性出血(如颅内出血、消化道大出血等)，且出血量较大(每日输注2个单位红细胞才能维持患者Hb)时停用或暂缓抗凝。
(3)停药时机：治疗疗程一直持续到PLT维持在理想水平，D-二聚体等凝血指标全部正常且维持1周以上方可停药。停药后每周监测凝血功能变化，持续2~3周，个别患者在停药后D-二聚体再次升高，需要重新抗凝。
七、抗感染
早期预防性使用抗生素，如头孢二代抗生素。如有感染，及时留取相关标本行涂片及培养，增加抗生素级别，必要时加用抗真菌药物。
八、肠内营养
如患者血流动力学及内环境稳定且无消化道出血和麻痹性肠梗阻，应尽早给予肠内营养。
1.使用原则①不能经口进食者选择管饲途径(鼻胃/鼻空肠)建立肠内营养支持途径；②选用鼻胃/鼻空肠管者，管饲时患者头部需抬高30°~45°，以减少吸入性肺炎的发生。
2.输注方式为确保肠内营养制剂的安全输入，应根据病情、配方种类和输入途径，决定肠内营养的输注方式。肠内营养输注应遵守由少到多、由慢到快、由稀到浓循序渐进的原则，温度宜保持在37~40℃。
肠内营养用鼻饲泵连续输注，一般从20 ml/h开始，若能耐受，则逐渐增加速度。对不耐受者，可将速度减至能耐受的水平，以后再逐渐增加。
3.肠内营养制剂的选择根据患者肝肾功能损伤的程度选择不同的肠内营养制剂。可分为短肽制剂和整蛋白型匀浆膳。胃肠道功能障碍者选择肠内营养制剂时需先从短肽制剂逐渐过渡到整蛋白型匀浆膳。病情危重时，允许性低热卡摄入，20~25 kcal/(kg.d)。
4.注意事项鼻饲肠内营养应注意定期回抽胃内容物，评价有无胃潴留，以便及时调整输注速度和总量，观察腹胀、腹泻和其他不良反应。如果患者出现腹胀、腹痛加重，特别是腹腔压力升高时，要停止肠内营养。
九、抗炎及免疫调节
1.乌司他丁具有显著的抗炎及免疫调节作用，能够减轻全身炎症反应，保护器官功能。推荐剂量为40~80万U，2次/d，疗程7~10d。
2.糖皮质激素(1)符合下列之一者考虑应用糖皮质激素：①持续高热≥39℃，同时肺部影像学出现多发或大片实变和(或)阴影，短期内进展迅速；②有明显呼吸窘迫，达到重症ARDS诊断标准。(2)用法：成人推荐剂量地塞米松7.5mg/d，或氢化可的松200 mg/d，或甲泼尼龙80~120 mg/d，静脉滴注，可根据病情及个体差异调整。(3)应同时给予制酸剂和胃黏膜保护剂；监测及控制血糖在8~10 mmol/L；预防二重感染。
3.胸腺肽和丙种球蛋白根据病情应用胸腺肽1.6 mg，1次/d或隔日1次，疗程7~10 d，或丙种球蛋白10 g/d，疗程7~10 d。
十、禁止早期行手术及其他不必要的有创操作
由于热射病患者早期常合并有凝血功能紊乱，易发生DIC，行手术及其他有创操作往往会加重出血，甚至危及生命。因此除非一些必要操作，如血液净化置管、中心静脉置管等，应尽可能减少手术操作(如气管切开、筋膜腔切开减压术等)。
参考文献：
1.田伟珍,夏淑娇.高龄患者热射病的急救与护理[J]. 护士进修杂志, 2013, 28(12):1101-1102.
2.荣鹏,孟建中, 陈宇.热射病的发病机制及防治策略的研究新进展[J]. 生物医学工程研究,2010, 29(04).
3.李建军,杨细平,孙世中，等.热射病15例分析[J].中国临床神经科学,2011,19(01):46-48.
4.全军重症医学专业委员会. 热射病规范化诊断与治疗专家共识(草案)[J]. 解放军医学杂志,2015,40(01):1-7.
欢迎投稿到小编邮箱：
pengrunkun@yxj.org.cn
请注明：【投稿】医院+科室+姓名
稿费：100~1000元
来稿仅接受word文档，谢谢配合
小编微信：kunshanyu9216
http://weixin.100md.com
返回 医学界心血管频道 返回首页 返回百拇医药