细读教材丨左心室扩大，不等于扩张型心肌病！
2016/8/1 医学界心血管频道
在临床中，常可碰到左心室扩大合并二尖瓣返流的病例，这时候的鉴别也有一定的难度。
作者：杨明烽
来源：医学界心血管频道
在心力衰竭的病人中，扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy,DCM)的诊断率不低，其诊断很重要的一方面是排除性质的，即未发现其他病因，而“超声心动图检查有心腔扩大与心脏收缩功能减低，即应考虑DCM”。
人卫八版《内科学》275页也列举了如下鉴别诊断的要点：
其实在现实中，很少有医院仍在进行心内膜心肌活检(EMB)。一来此为有创检查，有一定风险；二来对病理诊断能力的要求也很高。冠脉的评估，即冠脉造影或CTA、心肌核素显像仍在很多医院进行，其价值仅在于排除缺血性心肌病继发的心室扩大。所以现实中，主要还是依靠心超的诊断。
先来看一例病例：
患者，男，32岁，因胸闷、气急等症状入院，评估症状符合心力衰竭。另发现患者胸廓左后外侧有一陈旧横行手术切口，追问病史，为10年前行开胸动脉导管闭合术所致。查心超，见左心室明显扩大，直径69 mm，无室壁运动异常，EF 35%，遂诊断DCM。某实习医生，将患者10年前的心超检查等资料全面回顾后，发现患者动脉导管未闭术前即已出现左心室明显扩大，遂提问，左心室扩大，是否为动脉导管未闭导致？
目前，国内一般医院的心内科，对冠心病、心律失常、心力衰竭的关注度较大，而对结构性心脏病，特别是先天性心脏病的关注度较小，此提问因此显得有些难度。在常见的三种先天性心脏病中，房间隔缺损常导致右心扩大，而室间隔缺损和动脉导管未闭都可导致左心室扩大。特别是动脉导管未闭，可造成连续性的大动脉水平分流，引起左心回血明显增加、左心室容量负荷显著升高，引起左心室扩大。
所以，综合分析该病例后，应诊断为动脉导管未闭继发的左心室扩大；目前动脉导管已闭合，且细致复查心超，肺动脉压力下降，故预后良好。
另外在临床中，常可碰到左心室扩大合并二尖瓣返流的病例，这时的鉴别也有相当难度。
二尖瓣返流，本身因左心室容量负荷增加导致左心室扩大。而DCM，因左心室扩大，导致二尖瓣瓣环扩大、二尖瓣叶面积相对不足，也可引起二尖瓣返流。
DCM为心肌本身存在病变，虽然有一定治疗意义，但手术风险更高，效果更差。若二尖瓣返流导致的左心室扩大，因为心肌本身功能良好，消除了瓣膜返流的病因，术后患者有相当大的机会恢复良好的心脏功能。如何鉴别，在选择治疗方案上具有重要的临床意义。
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