应对突发急性心律失常，需要三方兼顾！
2016/8/27 医学界心血管频道

    

     在突发心律失常的处理中，必须全面兼顾三个重要问题!

     整理：光啊啊

     来源：医学界心血管频道

     衡量获益与风险，抓主要矛盾

     处理危及生命的心律失常时，应采取积极措施加以控制，追求治疗的有效性；稳定性心律失常则需考虑治疗措施的安全性，避免过度治疗。心律失常的应对措施需要衡量治疗的利和弊，用药的安全也是考虑问题的重中之重。

     从2006到2010年，欧洲指南对房颤时药物转复的推荐级别有所变动，如依布利特从IA下降到ⅡbA，普罗帕酮从IA到ⅡaB，胺碘酮从ⅡaA上升到ⅡA，这些改变都出于节律控制时的安全性考虑。依布利特的推荐级别下降是因为它会造成扭转性室速；而胺碘酮推荐级别的提高，并非由于其高转复成功率，而是安全性较好。

     临床处理中，经常碰到相互矛盾的状况。例如，患者平时有心动过缓，却发生快速房颤；心律失常时血压低，但是需要用胺碘酮，而胺碘酮使用后血压会下降；需要用抗心律失常药，但患者存在心衰，而抗心律失常药都具有负性肌力作用……各种临床矛盾非常多见，处理时首先要顾及主要矛盾，即对患者危害最大的优先处理。

     举例一：一位既往心动过缓患者，此次发生室上性心动过速。此时用药物治疗心动过缓可能更严重，所以首选食管心房调搏。因为此时心动过缓受到调博的抑制作用比药物小，即使出现窦性心动过缓还可以用食管心房调搏仪起搏心房，而出现房室传导阻滞不能使用心房调搏仪；

     举例二：一位阵发性房颤患者，室率140次/分，平时心率为50次/分，如果房颤发作时有明显心绞痛，而平时无明显症状，此时必须终止房颤。因为房颤合并心肌缺血属于不稳定房颤；而如果患者房颤发作时有些心慌，终止后有长间歇反而会导致晕厥，因此此时控制心室率就足够；如果患者处于两者之间的状况，临床医生需要酌情处理最主要的问题。

     治疗和预防一定要兼顾

     急性心律失常存在复发的情况，因此在纠正后，要考虑如何进行预防。治疗基础疾病和控制诱因都很重要，此外，就是应用抗心律失常药。恶性心律失常终止后一般要用药物预防发作，并对心律失常远期治疗策略做出建议，决定是否需要射频消融或起搏治疗。

     短期使用抗心律失常药物预防复发，要考虑心律失常和药物的药代动力学特点。室性心动过速较易复发，尤其合并器质性心脏病者，常需药物维持预防；房颤不易终止，有时仅可控制心室率，也需要药物维持治疗；若需治疗室性早搏或短阵室速，往往也需要维持治疗。多数抗心律失常药静脉注射半衰期短，无法维持长时间的疗效，因此需要在负荷量后给静脉滴注维持，直至口服抗心律失常药发挥作用。

     序贯抗心律失常药物治疗不能大意

     抗心律失常药应根据患者的基础疾病、心功能状态、心律失常性质进行选择。如果疗效不满意，建议选择非药物疗法，如电复律或食管调搏；不建议短期内换用或合用另一种静脉抗心律失常药物。

     序贯抗心律失常药物治疗是指，在前一药物作用尚未完全消失的情况下，使用另一种药物，实际为联合用药。等待前一药物的作用消除后再使用后一种药物，将延缓治疗时间，病情有可能发生变化，且药物消除在不同患者中存在很大差别。

     联合抗心律失常药物使用时，可能存在抗心律失常的协同作用，但要注意到，联合治疗也可能无效，且副作用可能叠加，产生血液动力学或传导系统的损害。

     序贯或联合应用静脉抗心律失常药物适用于室性心动过速、心室颤动风暴状态、顽固性心律失常其他治疗措施无效或不能使用者。此时的治疗不能只关注抗心律失常药，一定要考虑综合治疗措施，如改善患者一般状态、改善内环境、是否要进行血运重建或主动脉内球囊反搏。另外，联合药物治疗一定要注意安全性，注意对副作用的观察。

     注：本文整理自“中国心电学论坛2016”，来自中国医学科学院阜外医院朱俊教授的讲座。“中国心电学论坛2016”由中国医药生物技术协会心电学技术分会主办，著名的心血管病专家陈灏珠院士、陈义汉院士、周金台、蒋文平、郭继鸿、鲁端、朱俊、吴杰、张钲、万征、李学斌、张海澄、卢喜烈、许原教授等百余位专家莅临大会并做精彩报告。

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