2016 ESC丨终于等到你！CRT疗法的精准获益
2016/9/5 医学界心血管频道
在刚闭幕的2016 ESC上，我们没有看到专用CRT指南的更新。时隔多日“起博心电课堂”再次开课，回顾2016 ESC心衰指南中的CRT适应证。
作者：杨磊
来源：起搏解析PacemakerPro
首先，编撰指南的专家们为我们引入了一个重要的概念：HFrEF，射血分数下降的心衰，即LVEF<40%且伴有症状的心衰。
2016年指南同时也引入了射血分数中间值的心衰(HFmrEF)这一概念，即LVEF40~49%的心衰，以及射血分数保留的心衰(HFpEF)、LVEF≥50%的心衰等定义。我们切勿混淆HFrEF的概念，因为之后的讨论全部建立在此基础上——一旦EF值高于40%，该患者将不属于CRT的适应证(部分指南条目执行更严格的EF值下降标准，即EF≤35%)。
其次，2016年指南未再强调NYHA分级，而是代以symptomatic(有症状的心衰)，此处变化需要我们的细细品味。
再次，2016年指南区分了CRT获益的具体内容(是降低了心衰发生率还是降低心衰死亡率)。
明确了以上三点之后，界叔带着各位界友逐条精读2016年ESC心衰指南中的CRT适应证部分。
我们首先来看2016年CRT指南中I类适应证的描述，与2013年ESC指南的I类适应证的区别：
2013 ESC指南
2016 ESC指南
与13年ESC指南不同，16年指南将CRT指征的范围从QRS≥120 ms改变为QRS≥130 ms；而QRS<130 ms被无情地降至了III类适应证。这是为什么呢？下面且听界叔一一道来：
为了回答这个问题，我们不得不提到2013年10月发表于新英格兰医学杂志的Echo-CRT研究。Echo-CRT研究发表前，之前的大型临床证据如COMPANION、CARE-HF、REVERSE等研究均将120 ms以上的患者群体纳入研究对象。尽管MADIT-CRT入组的患者群QRS≥130 ms，然而缺乏对于120~130 ms之间患者群体的研究。直到Echo-CRT研究的发表，才让我们看到了CRT对于窄QRS波人群的实际反应。
Echo-CRT研究入组了809例慢性心衰患者，所有患者均符合NYHA III~IV级，EF≤35%，QRS≤130 ms。然而，研究结果显示，对于QRS波小于130 ms的患者而言，CRT不但不会降低心衰住院率及死亡率，而且还有增加死亡率的风险。
同年7月发表于欧洲心脏病学杂志上的关于之前五项大型RCT研究的IPD Meta分析得出了类似的结论，由此，16年的指南不再推荐QRS<130 ms的患者植入CRT。
接下来，我们再来揣摩symptomatic(有症状的心衰)的问题。
09年发表的MADIT-CRT研究对I-II级心功患者的研究发现，相比单独的ICD治疗，CRTD可以降低患者的全因死亡风险或心衰事件复合终点。
同年公布的Reverse研究则进一步证实了CRT在I~II级心功患者中，可以改善临床结果并且延缓心衰的进展。我们渐渐看到了CRT对I~II级心功患者的获益。终于，我们等来了12年CRT指南中对II级心功患者的推荐。
对I、II级心功患者的CRT研究仍在继续，学界一直缺乏对于I级心功患者的长期随访研究分析。2013年发表在欧洲心脏病学杂志上的Reverse研究，5年数据分析的公布，再一次证明了CRT对于I、II级心功患者的获益为长期。
REVERSE的5年结果证实了CRT对轻度症状的HF和宽QRS波患者的逆转重塑，随着时间的推移可以改变疾病的进展。然而因为该研究没有对I、II级心功的患者进行亚组分析， CRT对于I级心功患者的效果仍需更多的临床证据的评估。回到2016年指南中的描述，我们必须明确，所有CRT适应证均建立在symptomatic(有症状的心衰)的基础上，而并非asymptomatic(无症状的心衰)。
REVERSE研究的五年结果尽管未能回答我们，NYHA I级的患者从CRT治疗中的精准获益，但它让我们看到了对于轻中度心衰患者早期应用CRT疗法的长期获益。
当满足窦律、有症状的心衰、LBBB、QRS≥130、LVEF≤35%，请为您的病人推荐CRT疗法以改善症状，降低发病率和死亡率。
当然，对于指南，我们必须尊重并认真地执行，而不应一味僵化盲从；我们需要为每一位患者选择最佳的治疗方案!
本文受宿燕岗教授《2016 ESC心衰指南解读》启发完成，特此表示感谢!
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