大师风采丨赵水平教授：谈血脂异常的管理
2016/9/26 医学界心血管频道

    

     积极降低胆固醇水平可显著降低冠心病事件已成为目前的共识，临床常以LDL-C水平来判断心血管事件的严重程度及危险分层，但LDL-C应当降至多少才能有效防治心血管疾病的发生？中国人群相对欧美人群，血脂水平和降脂治疗方案又有什么差异？众说纷纭，未有定论。

     来源：医学界心血管频道

     ESC指南推荐大幅度降脂：不该盲目跟风

     欧洲心脏病学年会(ESC2016)于2016年8月27日至8月31日在意大利罗马顺利召开，期间大会发布了《2016年欧洲血脂异常管理指南》。此次ESC新发布的《ESC/EAS欧洲血脂管理指南》推荐：极高危患者基线LDL-C在1.8-3.5mmol/L时，高危患者LDL-C在2.6-5.2mmol/L时，LDL-C降幅都要≥50%。对于这一大幅度的降脂要求，中南大学湘雅二医院心内科主任赵水平教授并不认同。赵教授指出：“到目前为止，几乎90%的大规模临床研究结果都是降LDL-C的幅度在40%以内(WOSCOPS研究、PROSPER研究、MEGA研究、CARE研究等)。LDL-C降幅在50%以上的研究仅有一项(JUPITER研究)”。

     由于我国最新的血脂异常管理指南尚在制定中，欧洲此次的指南发布可能会对中国的指南制定造成一定的影响。对此赵教授认为：从现有的临床研究及循证医学证据来看，降脂幅度≥50%仅适合少数、特殊人群，并不适用于大多数国人；而指南应当是为更广大的人群服务的，并不推荐中国的血脂异常管理指南照抄欧洲的标准。

     降低LDL-C的意义：降低心血管疾病发病率

     LDL-C作为心血管病的主要危险因素已被许多国内外研究证实。在冠心病防治史上具有里程碑意义的5项大规模临床试验如北欧辛伐他汀生存试验(4S)、西苏格兰冠心病预防研究(WOSCOPS)、冠心病事件复发研究 (CARE)、普伐他汀对冠心病的长期干预(LIPID)和空军得克萨斯州冠状动脉粥样硬化预防实验(AFCAPS/TexCAPS)结果证实，积极降低胆固醇水平，可显著降低冠心病事件，并能降低冠心病死亡率和总死亡率。

     2011年中国血脂异常患者管理和胆固醇达标情况调查显示，39%的血脂异常患者接受降脂治疗，其中大多数使用他汀类药物。LDL-C的达标率为25.8%，心血管危险分层为高危和极高危者达标率分别为19.9%和21.1%。2012年DYSIS-China研究显示，住院患者的他汀治疗率虽已达到88.9%，但接受降脂药物治疗的患者仍有38.5%未达到LDL-C目标值，且心血管病(CVD)危险分层较高组不达标率较高。

     作为心脑血管疾病的独立危险因素，LDL-C达标率低也就意味着更高的CVD风险。由国家心血管病中心发布的《中国心血管病报告2015》指出，目前心血管病死亡占我国城乡居民总死亡原因的首位，农村为44.6%，城市为42.51%，并且今后10年心血管病患病人数仍将快速增长。

     对于我国心血管病高发趋势仍未得到有效缓解的现状，赵水平教授表示：“中国心血管发病率正在上升，我认为这是可以理解的。因为心血管的发病率跟饮食结构关系很大，中国还有一部分贫困人群，生活方式不健康，所以他们的心血管疾病发生率还会增加。我们大城市的心血管病也还在增加，我们采取的预防措施是否到位？我们是否应当考虑在那些没有患冠心病的人群中应用他汀？即冠心病的一级预防？”

     冠心病一级预防的用药原则

     赵教授在采访中还提到了危险分层这一概念，并称：“危险分层是永恒的话题。”血脂异常的危险分层指的是心血管综合危险程度的评价，不仅取决于个体具有某一危险因素如血脂异常，还取决于个体同时具有诸多危险因素的数目。危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病的危险程度。现有研究表明，只有对心血管病高危者进行药物干预，才能获得显著的临床净效益，具有良好的费效比。

     所以，对血脂异常是否进行干预，尤其是药物干预，既取决于血脂异常的严重程度，还取决于个体的心血管病危险程度。赵教授在采访中坦言，虽然危险分层是判断是否应当使用他汀类药物进行一级预防的重要标准，但国内依然有很多医生“不知道怎么用，也不愿意用”，更多地采用个人经验来判断，这是“首先要解决的问题”。

     在采访的最后，赵教授还给了我们一些建议：如果患者目前并未患有心血管疾病，又要从一级预防的角度应用他汀，药物的安全性肯定是第一位需要考虑的因素。有些药物已经完成了安全性研究，如西苏格兰(WOSCOPS)研究、MEGA研究，都指出普伐他汀能够在心血管病一级预防中发挥作用且非常安全。所以，当医生与患者都愿意尝试一级预防时，推荐选用普伐他汀。我个人也建议患者从心血管病一级预防开始他汀干预，但与二级预防相比，可以调整剂量，保证安全性，以达到安全有效的预防心血管疾病的目的。

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