因胸痛送入CCU的患者，你会怎样鉴别诊断？
2016/10/5 医学界心血管频道
胸痛的鉴别诊断，在这个精彩病例中再次得到完美呈现。
来源：医学界呼吸频道
临下班时，收入一位病人......
临下班时急诊送上来一个病人。接班医生有事还没到。
又是胸痛的!
78岁老年女性，因“胸痛2小时”入院，在急诊拉心电图没有看到明显ST-T改变，CK，CK-MB，肌钙蛋白均无明显异常，血常规提示WBC/N偏高，无发热。
因为患者既往有“高血压、冠心病、糖尿病”病史，急诊考虑不排除急性冠脉综合征，遂收上了心内科，放入CCU。
急诊科的医生快速地跟我交班，估计下面还忙的焦头烂额。
入室后量了血压140/90mmHg，心率103次/分，老太太一脸焦虑，脸上痛苦表情，一见到就不停抱怨胸口痛，细问，是剑突上下疼痛为主，无放射痛，不是很典型的那种心前区压榨样疼痛，这两个小时以来持续疼痛，闹腾得很，没有歇过。
我不敢丝毫大意，务必首先排除或肯定急性冠脉综合征(主要是NSTEMI)的可能，快速拉了一个18导联心电图，但是仍然没有看到ST-T的明显压低或抬高，也没有T波倒置等改变，重新抽血查心肌酶、心肌损伤标志物、血常规、肝肾功能等，一般30分钟左右可有结果。
鉴别诊断中的疑问......
大脑飞速转动。
如果是STEMI(急性ST段抬高型心肌梗死)的话，我可能要把上级医生叫回来及时开通血管，但现在心电图没有相关表现，所以暂时不着急。如果是NSTEMI/UA(非ST段抬高型心肌梗死/不稳定型心绞痛)的话，可能目前予抗凝、双联抗血小板、β受体阻滞剂、AECI/ARB、调脂等治疗就可以了，而无需急诊手术，把握这个原则对于我(住院医师一枚)来说尤为重要。
在急诊查的CK、CK-MB和肌钙蛋白无异常，可能是这些标志物仍未来得及升高，所以必须动态观察，及时复查，一刻也不能马虎。收入CCU的胸痛患者，不是急性冠脉综合征就是主动脉夹层或急性肺栓塞，这是我的先入为主。
所以下一步我要在大脑上排除主动脉夹层，患者四肢血压对称，血压无明显升高，没有一侧肢体乏力或偏瘫等表现，暂时考虑主动脉夹层可能性不大。
而肺栓塞，更不像，因为患者无长期卧床、恶性肿瘤、创伤手术史等高危因素，无咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血表现，无所谓的“三联征”(呼吸困难、咯血、胸痛)，虽然统计学数字仍未仅有20%的肺栓塞患者会有。
双侧呼吸音对称，气管居中，心电监护上SpO2 100%，所以很轻易排除张力性气胸可能。
至于急性心包炎或心包填塞，证据不足，因为心脏听诊心音还是强而有力的，无所谓的心音遥远，无心包摩擦音，而且无颈静脉怒张。
在还没有进一步检查之时，我把所有能想到导致胸痛的会致命的疾病回顾了一遍，还是觉得急性冠脉综合征可能性最大。
暂时就按急性冠脉综合征处理。
胸痛的真正原因，居然是......
医生，我胸口很痛啊，能不能给我一点止痛药。
我在给老太太听诊心肺的时候，她说了上面这句话。从面部表情来说，不用她说我都知道她很痛，眉头紧蹙。
我正寻思着要不要用点吗啡。
突然觉得老太太体型较为肥胖，这么大年纪，而且又这么胖的病人，一个念头如闪电般掠过大脑。
我忘了一项非常重要的体查。
那就是腹部的视触叩听。
腹部稍膨隆，基本上可以认为那是一坨脂肪，厚厚的脂肪。嘱弯起双脚，我把手轻轻放在她腹部，左下腹压痛不明显，脐周压痛不明显，右上腹腹竟然有压痛!
右上腹有压痛，毫无疑问，这点足以引起任何临床医生的警惕。
我把目光移向了肝胆区。
老年女性，肥胖，胸痛，以前见过类似的急性胆囊炎的病例，所以印象深刻。
我在肝脏区域稍用力叩击，老太太“嗷嗷”叫了起来，面目狰狞。再试一下墨菲氏征，左手拇指用力下压，嘱深呼吸，意料之中痛叫出来。
肝区叩痛!墨菲氏征阳性!
再问，老太太10年前有过急性胆囊炎发作病史，保守治疗好转后出院。
胸痛的原因似乎呼之欲出了，就是个急性胆囊炎。
忙打电话给B超室，告知我这里有个怀疑急性胆囊炎的，希望可以上来帮忙做个B超看看。
.......
B超室的医生过来之后，简单问了病人两句，得知刚刚吃了些饺子，于是对我说，患者非空腹状态，估计看不清。
果然看不清!
此时急诊查血结果出来了，心肌酶、肌钙蛋白依然无明显异常，肌红蛋白稍高，肝功提示转氨酶明显升高，胆红素轻微升高。
更加笃定了我认为是急性胆囊炎的信念。
此时接班医生(上级医生)到达。同意疼痛根源来自肝胆系统可能性大过心脏。既然腹部B超看不清，那就做个腹部CT吧。
晚了，我下班了。
至此，真相大白
第二天上班，我就直奔监护室，了解一下老太太的情况。
CT结果还是让我吃了一惊：考虑急性胰腺炎，胆源性胰腺炎可能性大。
再回看昨晚情况，在CT结果出来以后，上级医生重新抽血查了胰腺炎两项，显著升高。多次复查心电图均无明显改变。
至此，真相大白!
第二天就转给消化内科了。
这个病例我吃了两个教训：
1、查体只重视心肺，而忽视了腹部、泌尿系、神经系统等查体，该狠打50大板；
2、先入为主，认为来到心内科CCU的胸痛患者基本上都是急性冠脉综合征、主动脉夹层或其他心血管急症。
不经想起我ICU的主任，他查房时，任何一个病人，都要做到心肺腹部的查体，尤其是非常注重腹部查体，因为很多感染原因未明的患者，可能感染源就在腹部。
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