抗生素竟然"厉害"成这样，连JAMA都震惊了！
2016/10/12 医学界心血管频道
导读：哪怕前一个患者没有CDI，光给他开抗生素就能坑到下一个患者了……
作者：熊坨坨
来源：“医学界”微信号
厉害了，上一位患者使用抗生素，竟然可以影响下一位睡同样病床的患者的病情？通过病床？这么玄？不会是骗人的吧？
好吧，其实这是JAMA内科学网站今天的头条。
标题：用同张床的上一位患者使用抗生素和现任患者的艰难梭菌感染风险
还真是通过床位影响下一位患者艰难梭菌感染的风险……
知道它有能耐，没想到它这么有能耐。
抗生素猛于虎啊。
到底咋回事？
这个看上去异常玄乎的事情背后，研究者们可是非常谨慎的做了采样量巨大的队列研究的。
他们一共收入了10万615对睡同一张床的患者，其中576对患者出现了第二位患者在接触到病床的2-14天内发生艰难梭菌感染，占全部患者的0.57%。研究的全程没有发生艰难梭菌感染(CDI)暴发或者发生率的异常波动。
前一位患者使用病床的中位时间是3天，两位患者使用病床的间歇中位时间是10小时(IQR，4-29)。
第二位患者发生CDI的中位时间是6.4天(IQR，4.0-9.5)。
该抗生素出场了
看了上面的内容你可能要很奇怪：那关抗生素什么事？
马上来。
图上两条线，实线是同张床前一位患者没有用抗生素的情况，虚线是前一位患者使用了抗生素。纵坐标是没有发生艰难梭菌感染的几率。很明显，虚线下降得比实线快得多，意味着发生CDI的概率更高。也就是说，同一张床位，上一位患者使用抗生素的话，现任患者发生CDI的概率要比上一位患者不适用抗生素更高。
具体来说——在校正过各种影响CDI发生的其他因素(年龄、病区、人种、性别、服用其他药物、血浆生化指标、第二位患者是否暴露于抗生素等)之后——是高22%。多五分之一以上的风险，看起来不算高，但是考虑到院内使用抗生素的频率，实际影响可不小。
当然，可能有人要说，本来抗生素使用就可能导致艰难梭菌感染啊，这能说明啥啊？
还真的能说明点啥，因为后一位患者不使用抗生素……
不用抗生素也要被坑
前述这个22%左右的风险提高几率，指的是，只有前一位患者使用抗生素，后一位患者不使用抗生素而产生的风险。换句话说，后一位患者是无辜纯被坑……
而且研究组还做了把第一位患者发生艰难梭菌感染的案例排除在外的工作，发现结果依然差不多，第二位患者在第一位患者使用抗生素的情况下，发生艰难梭菌感染的风险会增高20%左右。
如果第二位患者使用抗生素呢？那么就是更厉害了。如果第二位患者使用抗生素，光是这一项，就让他/她发生艰难梭菌感染的机会增高4.21倍左右，这是不算上前一位患者带来的影响的……
所以，以这个研究的统计结果来看，同一个床位，前一位患者用了抗生素，自己不用，CDI风险提高。自己用，风险提得更高……
往远了想想，前一个人用，自己也用……这份CDI风险还能“星火相传”呢……
到底是为啥？
其实艰难梭菌除了感染人，还会影响环境，是早有共识的。
在这项研究之前，已有针对ICU的研究证实，一旦出现艰难梭菌感染者，整个科室都会受影响，如果有一个人发生CDI，同一个ICU里的患者发生CDI的几率会是正常的三倍。
此外，艰难梭菌会通过器械传播也已经是感控常识。
这项研究的强力之处在于，前一位患者没有发生CDI，后一位患者也没有使用抗生素，仅仅是前一位患者使用了抗生素，就能导致后一位患者发生CDI的风险提高。
研究者对这种情况的解释是，给予患者抗生素会导致患者体内及其周围的微环境都发生改变，这种改变不能通过通常的消毒程序快速还原，即使在前一位患者已经离开的情况下，依然能影响到下一位患者。
……真没想到摄入抗生素不仅会改变自己，还改变环境了。
麻烦的艰难梭菌感染
艰难梭菌感染是个相当棘手的院感情境。主要原因在于抗生素的使用破坏肠道菌群平衡，导致艰难梭菌大量产生，造成严重的腹泻，甚至可能危及生命。
今年的数据称，美国艰难梭菌感染死亡人数已经达到2万7000人每年，而花费其上的医疗费用超过20亿美元。
患者的临床表现为乏力、厌食，排粪次数增加、水样便、恶臭，重症者发热、粘液血便，排出假膜，腹部痛性痉挛。
内镜下见假膜性肠炎
这样的患者处理起来有多麻烦？因为艰难梭菌的芽孢生存能力强，抗酸性强，甚至可能逃过消毒剂的追击，所以遇到CDI患者，一般要注意以下情况：
1，对于发生CDI的患者，需要进行床旁隔离。
2，治疗CDI患者，需要戴手套和穿防护服。需要注意，洗手液不能杀死艰难梭菌，因此洗手是不够的，接触患者一定要隔离(因为艰难梭菌的芽孢会被接触者传播)。
3，治疗过CDI患者之后，室内表面要进行漂白剂或者其他消毒剂清洁。
4，转移CDI患者必须预先通知接收方。
当然，最最最最最最重要的是，不是必须使用的抗生素就不要开啦!毕竟哪怕前一个患者没有CDI，光给他开抗生素就能坑到下一个患者了……
参考文献
JAMA Intern Med. Published online October 10, 2016. doi:10.1001/jamainternmed.2016.6193
http://www.jncdc.com/news_con.php?t=5172
《艰难梭菌感染》。华山抗生素研究所，林东昉
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