心电图ST段抬高，还可能是这些病！（第1期）
2016/12/2 医学界心血管频道
STEMI只是心电图ST段抬高的一小部分可能，ST段抬高还可能是这14种疾病，你会鉴别吗？11月29日，来自四川大学华西医院心内科的王勉老师在“医生站”APP中为大家详细讲解了ST段抬高心电图的鉴别。今天小编将部分内容整理出来与大家分享~
编辑：L小编
讲者：四川大学华西医院心内科 王勉
来源：医学界心血管频道
临床实际工作中常常遇到不是ST段抬高心肌梗死(STEMI)，但心电图中表现为ST段抬高的疾病。现在，我们就来讨论一下这些疾病的诊断和鉴别诊断。
心电图ST段抬高除了急性心肌梗死(30%左右)还可能是：正常ST段抬高、早期复极、ST段正常变异、左室肥厚、左束支传导阻滞、高钾血症、急性心包炎、肺栓塞、变异性心绞痛、Brugada综合征、经胸电复律、室壁瘤、主动脉夹层、应激性心肌病、脑血管意外等。不同特点的ST段抬高，怎样从心电图上鉴别？不同临床情况，ST段抬高特点有什么不一样？
我们将这部分内容分为4~5期进行，本期我们将介绍5种心电图ST段抬高，下周一，我们将继续介绍剩余的心电图ST段抬高疾病，同时从第3期开始我们将为大家提供一些病例并进行解析，请大家持续关注哦~
1.正常的ST段抬高
包括正常ST段抬高、早期复极综合征和正常变异，这三种ST段抬高形态略有不同，但这3种改变都可能出现在健康人的心电图中。
1)正常的ST段抬高特点：
特点：
在这种图形中，ST段是凹面向上的。
S波越深，ST段抬高越多。
V2导联最多见(S波特别深，凹面特别明显)。
2)早期复极：
健康的年轻人，尤其是黑人男性，中部胸导联ST段抬高1~4mm是一种正常变异。这种图像通常被称为早期复极化。
特点：
凹面向上的抬高，J点非常清楚，会出现锯齿状。
ST段抬高幅度不超过3mm(抬高程度不大)。
可能只在胸导联出现，也可能在肢导联出现，很少单独出现在肢导联，也就是早期复极在胸导联更明显，aVR导联大约50%的早期复极人群ST段压低。
T波宽大，非常高(>10mm)T波底部不宽，宽度低于同导联的QRS波。
与STEMI的主要区别是早期复极QRS波电压非常高，STEMI电压较低。
在多数早期复极化的图形中，ST段抬高在V4导联最显著，J点有切迹，ST段凹面向上。T波高耸而不倒置。
同时可有心房组织的早期复极化，导致PR段压低，但程度不如急性心包炎时显著。
如若此种早期复极化图像出现于肢导联，ST段抬高在导联II超过导联III，在aVR可有对应性ST段压低。
3)正常变异
这也是一种正常变异。这种图形可能是早期复极化图形和持续性童稚型T波的结合。常伴有短的QT间期。
正常ST段抬高，早期复极和正常变异VS. AMI主要区别
症状：年轻、无冠心病高危因素、无胸闷、胸痛等自觉症状。
心电图(ECG)：J波。ST弓背向下，多数抬高不严重，无动态演变。无血管分布特点。
酶学：(-)
难点：神经官能症合并正常ST段抬高。
2.左束支传导阻滞(LBBB)
LBBB和左心室肥厚这两种疾病心电图容易和STEMI心电图混淆，包括正常ST段抬高、早期复极综合征和正常变异，这三种ST段抬高形态略有不同，但这3种改变都可能出现在健康人的心电图中。
LBBB的心电图特征
特点：
QRS时间延长；
完全性者QRS≥0.12s，不完全者QRS<0.12s；
V5或V6 R波增宽，顶端粗钝或切迹
V1，V2导联S波宽钝
电轴可左偏
左束支传导阻滞诊断急性心梗有难度
1.此时ST段可以继发性凹面抬高(尤其在前间壁)或压低，模拟或者掩盖心肌梗死的图形。
2.这种继发性的ST–T改变与QRS主波方向相反。如果方向一致，则提示急性心肌梗死。
3.在LBBB， V1-V3的QRS波群多为负向，而前间隔梗死的ST段抬高不能表现出来。
4.有时候，继发性凹面向上的ST段为弓背向上的ST段所替代，提示合并前间隔梗死。
5.另一识别前间隔梗死的标准是，ST段抬高5mm以上(不是金标准)。
左束支传导阻滞 VS. AMI
症状：1.新发左束支还是既往存在。有无心脏病史(新发左束支有可能就是心梗，既往存在可能性小)。2.有无典型的心绞痛以及急性心梗的发病过程。
ECG：V1-V3的斜向上抬高，V4抬高较少，T波一般不倒置。QRS宽度。
酶学：(-)。合并心衰、感染可(+)，会为诊断带来困扰。
冠脉检查：造影或CT。
3.左心室肥厚
特点：
V1 S波深，V5、V6 R波高；R V5或RV6 ≥2.5mV；RV5+SV1 ≥4.0mV(M)(注，F ≥3.5mV)；
同时左室肥厚在V1、V2、V3导联凹面轻度向上抬高，V4、V5、V6导联可以看到ST段压低，左胸导联ST段压低典型图10
左室肥厚 VS. AMI
症状：有无心脏病史。有无典型的心绞痛以及急性心梗的发病过程，ECG有无动态演变。左室肥厚ST段压低不会出现动态演变过程。
ECG：V1-V3的斜向上抬高，凹面向上，V4抬高较少，T波一般不倒置。
酶学：(-)。合并心衰、感染可(+)。
心脏彩超：左室肥厚结构的影像学改变。
冠脉检查：造影或CT。
4.急性心包炎
急性心包炎也极易与STEMI混淆。
特点：
除aVR、V1导联以外的所有常规导联均出现ST段抬高，弓背向下，无相应导联的对应性改变，无病理性Q波，无QT间期延长，AVR导联P-R段抬高，II导联及左胸导联P-R段对应性压低(比早期复极更明显，)，常有QRS低电压(非常明显)及窦性心动过速。
急性心包炎 VS. AMI
症状：(早期)胸痛尖锐，与呼吸相关，躺下明显，发作时病人会产生前倾的被动体位减轻胸痛症状。
ECG：弓背向下，分布广泛，无血管定位，多见于侧壁、下壁。PR段压低。无病理Q波。
酶学：(-)。合并严重感染可(+)。
心脏彩超：心包积液。
冠脉：鉴别困难可造影。
心包炎VS. 早期复极鉴别
1.PR段压低幅度>1mm(比早期复极更明显)；
2.V1导联出现ST段压低，早期复极不会；
3.ST/T 比值>25%。
5.急性心肌炎
特点：
可有病理性Q波、ST段抬高及R波减低。心肌酶学增高，临床表现酷似心肌梗死，好发于儿童及青壮年，常有发热等上呼吸道感染症状。
急性心肌炎 VS. AMI
症状：好发年龄。前驱症状。无胸痛，心衰、心律失常为主。
ECG：分布广泛，无血管定位，可见病理Q波。合并心律失常，室性多见。室内传导阻滞和加速性室速。
酶学：(+)。
心脏彩超：心功能下降，左室可长大。
冠脉：鉴别困难可造影。
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