2017 CCIF | 高龄患者冠脉介入治疗，这些要点要注意！
2017/4/24 医学界心血管频道
高龄患者通常合并多种疾病，且冠脉病变复杂，因此介入治疗需谨慎!4月21日，在第二十届全国介入心脏病学论坛的“冠心病诊疗培训”分论坛上，河北医科大学第二医院的傅向华教授带来了题为《高龄患者的介入治疗：技术与策略》的演讲，小编将部分内容整理出来，和大家分享~
讲者 | 河北医科大学第二医院 傅向华
整理 | 医学界会议报道组 Sherilyn
演讲题目 |《高龄患者的介入治疗：技术与策略》
来源 | 医学界心血管频道
河北医科大学第二医院 傅向华教授
一
高龄患者合并疾病多，介入治疗需谨慎!
美国国家心血管网研究结果显示，年龄>80岁的患者多血管病变和左室功能不全者较多，常合并外周、脑血管病和肾功能不全，PCI操作成功率较低，联合终点(死亡、心肌梗死、卒中)事件发生率高。
2007年Alexander KP等人发表在Circulation的统计数据也显示，NSTE-ACS患者的院内和院外30天随访死亡率随年龄增长而不断升高。
图1. 试验(VIGOR)和社区(GRACE)人群不同年龄的院内和30天死亡率
目前高龄患者介入治疗面临的主要挑战：
1. 心功能较差
高龄患者舒张期充盈降低、后负荷增强、左室射血分数、心输出量低，同时对β-肾上腺素能反应性降低，缓慢性心律失常常见，还可能合并心脏瓣膜病变。
2. 介入术操作复杂
高龄患者冠脉病变复杂，多支血管病变与弥漫、迂曲、钙化病变多见，常出现冠脉慢性完全闭塞病变与CABG(冠状动脉旁路移植术)术后病变(桥血管病变、原位病变)等，为介入治疗增加难度。
3. 常合并多种临床疾病
高血压、肾脏疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、心脏瓣膜疾病、肿瘤等等。
4. 高龄伴有的自身特点
高龄患者胸痛症状不典型，常有全身血管病变，药物分布、代谢、耐受性改变，难以达到完全血运重建，CABG风险较大，术中风险难以预测(出血等)。
二
STEMI高龄患者介入：
溶栓 or PCI？
TRIANA研究纳入266例>75岁、发病6小时以内的STEMI患者，随机予以急诊PCI或溶栓治疗，结果显示：两种方式均可获益，但直接PCI治疗的颅内出血发生率低，随访30天患者死亡、再梗死及卒中的风险低于溶栓治疗患者。
图2. 一年Kaplan-Meier生存曲线
注意：
(A)无死亡，再梗死或致残性卒中(主要终点)，(B)全因死亡率。
而2011年JACC Cardiovasc Interv.发表的一项纳入22个临床随机对照试验的meta分析称，高龄STEMI患者行直接PCI是最佳的血运重建策略。
我国发布的多项指南规定，高龄患者禁用溶栓治疗：
图3. 《2015年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》
图4. 《2016高龄老年冠心病诊治中国专家共识》
综上所述，高龄STEMI患者介入治疗的策略：
1. 尽可能选择直接PCI；
2. 医院无PCI条件、颅内出血危险低者可溶栓治疗或就近转诊至有条件的医院行急诊PCI。
三
NSTE-ACS高龄患者介入：
保守治疗 or PCI？CABG or PCI？
1. 保守治疗 or PCI？
Bauer T等人2007年发表在Eur Heart J.上的研究纳入1936例>75岁的NSTEMI患者，结果证明，与保守治疗相比，介入治疗组住院死亡率、死亡/心梗复合终点发生率都低于保守治疗组，且1年死亡率明显减少。
图5. 介入治疗与保守治疗的医院并发症单变量分析
目前大部分指南共识认为，对于血流动力学不稳定的患者推荐尽早行介入干预治疗，然而仍有一些临床研究结果不完全支持这一理论——
Bonello L等人2016年发表在JACC Cardiovasc Interv.的研究认为，与延迟策略相比，早期干预NSTE-ACS患者并不能显著降低患者死亡的风险。
表1. 比较随访中早期和延迟干预的主要临床结局
因此“越早干预越好”仍是一个值得关注的话题!
2.CABG or PCI？
Flather等人2012年发表于JACC的meta分析表明，CABG与PCI对死亡率的影响随着年龄变化，年龄大于59岁的患者更倾向于CABG的治疗。
图6. 不同年龄患者使用PCI或CABG的死亡率
2014年AHA/ACC的NSTE-ACS指南认为，>75岁患者如适合CABG治疗，尤其糖尿病、复杂三支冠脉病变、合并或不合并前降支近端病变，合理的选择是CABG优于PCI。推荐级别IIa，证据等级B。
综上所述，高龄NSTE-ACS患者介入治疗策略：
1. 应行早期危险分层，予以个体化治疗(药物保守或介入干预)；
2. 对缺血证据明确、药物治疗效果欠佳、TIMI或GRACE评分极高危风险者，应尽早行冠脉造影评价，酌情行PCI；
3. 严格筛选的高危NSTE-ACS高龄患者采取早期介入治疗策略，其预后可能优于保守药物治疗；
4. 风险-获益评估可以预测心肌血运重建手术病死率或术后不良事件发生率，有利于指导选择适宜的血运重建措施。
四
SCAD高龄患者如何介入治疗？
2008年发表在NEJM的COURAGE研究纳入2287例稳定性冠心病患者，随机予以PCI+口服药物或单纯药物治疗并随访，结果显示，手术近期可有效改善患者症状，而远期两组无显著差异。
图7. 不同治疗组的无心绞痛率
高龄SCAD患者介入治疗策略：
1. PCI与优化药物治疗相比，远期死亡、心肌梗死与其他心血管事件无明显差异；
2. 强化药物治疗与控制危险因素是治疗SCAD的基石。
总结：
1. 高龄冠心病患者病变复杂，临床处置时需予以特殊重视；
2. 高龄STEMI患者建议首选直接PCI；
3. NSTE-ACS患者建议根据患者危险分层制定治疗策略；
4. SCAD患者不建议积极血运重建；
5. 根据患者病情、出血/缺血风险、肾功能等，制定个性化治疗方案，减少不良反应的发生。
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