欧洲遭遇加拿大——降压治疗应该考虑年龄吗？
2017/5/2 医学界心血管频道

     2017年加拿大高血压诊断、风险评估、预防和治疗指南刚刚正式颁布【Canadian Journal of Cardiology 33 (2017) 557-576】。与上一版指南相比，新指南最值得关注的变化在于不再将年龄和衰弱状态作为启动降压治疗的依据，指出对于没有合并症的高血压患者，年龄与衰弱不应成为影响治疗决策的依据。新指南作出如此建议的依据有二，一是HYVET研究事后分析显示，无论高龄老年高血压患者是否衰弱，降压治疗预防卒中、心血管事件以及死亡的疗效相似(The benefits of BP reduction were similar irrespective of frailty for the outcomes of stroke, cardiovascular events, and mortality)，二是SPRINT研究预设的≥75岁患者亚组，经过强化降压治疗(收缩压<120mmHg)较标准降压(收缩压<140mmHg)更为显著的降低了主要不良心血管事件发生率与死亡率，并且患者是否伴有衰弱对研究结果无明显影响(……no detectable difference in outcome benefit with intensive treatment when examined according to baseline frailty)。

     加拿大新指南的这一变化与现行的国内外各种指南的观点形成巨大反差。2013年美国JNC8指南放宽老年人血压控制目标值后，多国指南认为对于高龄或衰弱的老年患者不宜进行过于激进的降压治疗。去年欧洲高血压学会与欧洲老年医学联盟针对体质虚弱的高龄患者的血压管理发表了专家建议(全文参见Hypertension. 2016;67:820-825)，其要点包括：1. 高龄衰弱高血压患者具有诸多特殊性，因此其血压管理策略既不同于一般中青年患者，也不同于体质健康的高龄人群；2. 制定降压治疗方案时，除了考虑到血压水平外，还需对患者进行认知功能与衰弱程度评估；3. 对于1级高血压(收缩压140-159mmHg)的高龄患者降压治疗能否获益尚缺乏证据，因此建议将血压≥160 mmHg作为启动降压治疗的界值；4. 高龄虚弱老年患者的收缩压控制目标是<150 mmHg，但不低于130 mmHg。血压低于此值时应考虑减小降压药物剂量乃至停药；5. 降压治疗前应认真评估降压治疗所带来的获益风险比，治疗过程中应密切关注血压过低和体位性低血压以及由此所致的晕厥与跌倒相关性损伤和骨折风险。

    

     如前所述，对于老年人、特别是高龄老年患者，包括我国指南在内的多数指南均推荐了较为宽松的降压目标。之所以依据年龄进行区分，主要是考虑到多数老年患者具有更长的高血压病程，很多人已经发生了不同程度的动脉粥样硬化病变以及心脑肾等靶器官损害，如果对这些患者进行过于激进的降压治疗，很可能会加重重要脏器的缺血，对患者产生不利影响。由此可见，在降压目标值的设定方面，年龄只是反映靶器官健康程度的一个替代指标，不能将其视为绝对的标准。虽然很多老年人可能存在较为明显的动脉硬化性疾患，但也有一些老年高血压患者一般健康状况良好，无明显靶器官损害发生。对于这些患者，仍然可以考虑较为严格的血压控制(如<140/90 mmHg)。即便年龄相对年轻，倘若一般健康状况较差、行动不便、认知功能障碍、独居、合并明显器质性疾患、身体衰弱者，其血压控制应更为宽松(<150/90 mmHg甚至更高)。PARTAGE研究共纳入1127例80岁以上的老年患者，研究终点为随访两年内的全因死亡率。结果显示，服用两种以上降压药物且收缩压<130 mmHg的受试者，发生全因死亡的风险较其他患者增高81%。提示对于高龄且一般健康状况较差的患者，不宜进行过于严格的血压控制。阿姆斯特丹增龄纵向研究(LASA研究)共纳入1466例老年患者，随访11年后结果显示，舒张压>90 mmHg的非衰弱组患者，死亡风险增高50%；舒张压<70 mmHg者，死亡风险无明显增加。但衰弱组的结果恰恰相反，舒张压较低患者，死亡风险增高50%；而舒张压>90 mmHg患者，死亡风险却无明显增加。这一研究进一步证实，虽然同为老年人，但不同健康状况患者的理想血压水平不尽相同。一般健康状况较好的患者，理想血压水平较低；而一般健康状况较差者，不应过于激进地降压。

     HYVET研究是加拿大新指南摒弃年龄与衰弱状态的主要依据之一，但需要指出的是，该研究在纳入受试者时除外了一般健康状况较差的体质虚弱的高龄患者。对于这一问题，北京复兴医院王青教授认为：HYVET研究者采用衰弱指数法(FI)评估研究对象的衰弱情况，结果：没有证据显示降压治疗获益与衰弱之间有相互作用，衰弱和健康的老年人均可从降压治疗中获益。然而HYVET研究对象FI中位数为0.17，四分位间距(IQR)0.11-0.24，FI衰弱评估法对衰弱分组还没有统一标准，目前研究多采用衰弱组(0.45≤FI<1)，衰弱前期组(0.20SPRINT研究则除外了合并糖尿病、卒中和体位性低血压的患者。因此这两项研究不足以否认年龄与衰弱状态对于降压策略的影响。

    

     郭艺芳，中国医师协会心血管内科医师分会常委(兼高血压工作委员会副主委)、中国医师协会高血压专业委员会常委、中华医学会老年医学分会委员、河北省医学会老年医学分会主委、河北省医师协会高血压分会主委。《中华内科杂志》、《中华老年医学杂志》、《中华心血管病杂志》、《中华全科医师杂志》编委，《中华高血压杂志》与《中国心血管杂志》常务编委。

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