4张评分表，教你合理评估ACS合并上消化道出血
2017/5/28 医学界心血管频道
遇到PCI术后患者上消化道出血怎么办？莫慌，这4张评分表可以帮到你!
记者 | 渝小苏
来源 | 医学界心血管频道
目前，消化道出血是急性冠脉综合征(ACS)抗栓治疗的最大“拦路虎”。根据国际多中心BleeMACS注册研究显示，ACS行PCI术后患者1年内出血事件发生率为3.17%，其中消化道出血最常见，占总出血事件的48.7%，其他出血部位包括泌尿系统(13.7%)、颅内(7.6%)、耳鼻喉(7.3%)等。
消化道出血不仅常见，更重要的是它会增加ACS患者PCI术后30天和1年死亡率，而且是缺血事件的强独立预测因子。
在2017东方心脏病学会议“心脏急症”专场，北京安贞医院的聂绍平教授讲解《急性冠脉综合征合并消化道出血的治疗》，聂教授结合最新指南共识和临床实践，详解了ACS合并上消化道出血的处理策略。聂教授谈到了4张常用的评分表，供临床医生在实践中借鉴参考。
一
BARC出血分型：判断预后
2011年，出血学术研究会(BARC)制定了统一的出血分类标准，即BARC出血分型。后续研究显示，该分型能够有效预测PCI术后患者发生出血后的临床预后：BARC≥3型出血，意味着PCI术后死亡风险明显增高。
2012年Circulation杂志上的汇集分析(PooledAnalysis)表明，对于PCI治疗后发生出血，且BARC≥3型的患者，其30天死亡率、30天-1年死亡率、1年内总死亡率分别为4%、6.2%和10.2%，明显高于无出血患者(0.3%、2.1%和2.4%)。
2015年发表于Circ Cardiovasc Interv的Bem PCI注册研究发现，PCI患者1年内发生的胃肠道出血中，70%以上为BARC 3型。
BARC分型也可以指导临床治疗方案：
《2016中国ACS抗栓治疗合并消化道出血多学科专家共识》指出，合并BARC≥3型出血患者，应在严密监测及生命体征平稳的条件下，于24-48小时内(严重出血12小时内)行内镜检查。内镜止血后建议给予静脉PPIs(如泮托拉唑首剂80mg弹丸注射，其后8mg/h)静脉注射维持72小时。
对于小出血(如BARC<3型)或经局部处理能完全控制的出血，应予严密监测，一般无需中断抗血小板治疗。
表1 BARC出血分型(可点击查看大图)
二
Blatchford评分：初始评估
对于刚入院的ACS合并消化道出血患者额，建议依据临床表现、实验室检查等进行Blatchford评分，用于指导是否接受内镜及手术等干预措施。
Blatchford评分越高，风险越大，患者越需要接受输血、内镜检查或手术等干预措施。
2000年发表于Lancet的一项苏格兰研究表明，Blatchford评分能够有效指导临床干预上消化道出血的价值，研究提示Blatchford评分6分可以作为评估是否接受输血、内镜止血或手术治疗的切点。
2011Endoscopy发表的研究中，将Blatchford评分≥12分的患者定义为高危患者，早期(<13小时)行内镜止血能够显著改善临床预后。
表2 Blatchford评分(可点击查看大图)
三
Rockall评分：内镜检查后评判预后
内镜检查后根据年龄、休克状况、伴发病等可行 Rockall 评分，以评估患者病死率。
Rockall 评分的取值范围为0-11分，再出血和死亡风险随着分值升高而升高。0-2分均提示再出血和死亡风险均较低。
表3 Rockall评分(可点击查看大图)
四
Forrest分级：内镜检查后预测再出血率
内镜检查后，根据内镜下的表现可进行Forrest分级，判断再出血概率。
图1 Forrest 分级示意图
表4 Forrest分级(可点击查看大图)
以上这4个表，你全掌握了吗？
除了这4张评估表，遇到消化道出血的患者我们还应如何调整抗栓策略？停用抗血小板药物后恢复使用的时机和指征是什么？PPI药物该如何选择？请看《医学界》记者给你带来的后续报道!
关于会议：
2017年5月25-28日，“第十一届东方心脏病学会议”在上海世博中心召开，会议学术内容涵盖心血管疾病预防、高血压、动脉粥样硬化、冠心病介入、心律失常、心力衰竭、结构性心脏病、肺循环疾病、心血管病影像、血栓相关病、心脏康复、精准与再生医学、心血管护理等领域。
东方会力求多角度探讨心血管病领域现代科学和技术的发展和应用，大会注重基层需求，注重中青年骨干开展跨学科和跨地区联合研究，为心血管同仁间切磋技艺、百家争鸣提供广泛交流的平台。《医学界》东方会报道组将持续为您带来会议最新热点报道，敬请期待!
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