蹊跷的“心包积液”,最终诊断出乎意料!
2017/6/8 医学界心血管频道

    

     年轻产后的女性,心包积液、肺动脉压力增高,排除了肺栓塞、肺结核、多发性骨髓瘤,还能是什么?

     作者 |徐家梁 苏大附一院

     审稿 |赵彩明 薛枫 苏大附一院

     来源 | 医学界心血管频道

     急诊会诊Call

     一个月黑风高的夜晚,会诊手机“叮叮叮”响起来……

     急诊:心内么,快下来急诊看个病人。

     :啥情况啊?

     急诊:胸闷气急伴发热,用了头孢三天都没有用。

     (我的内心小剧场:啥,发热也要找心内啊

    ,但还是拖着疲倦的身体奔赴急诊。)

     一

     多浆膜腔积液,感觉有点复杂

     病史简介

     主诉:24岁女性,反复咳嗽1月余,胸闷气急3天。2月前行剖宫产手术(G1P0孕37+4周),分娩出一2000g女婴。

     现病史:一月前无明显诱因下出现咳嗽咳痰,病初较剧,咳中等量白粘痰,易咳出,至外院就诊,予“头孢”抗感染治疗后无减轻,后予口服苏黄止咳胶囊、甘草片后咳嗽稍好转。

     三天前无明显诱因下出现胸闷气急,伴发热、畏寒,热峰38.5℃,外院行胸部CT,结果提示:1.右肺中叶斑片影;2.纵隔、两肺门、腋窝及锁骨上下区多发淋巴结肿大;3.双侧胸腔积液,心包积液;4.心脏增大;5.左肾囊性病灶。

     体格检查:患者稍有焦虑,气喘严重但尚未出现心包填塞症状特征,边心超检查提示有少量心包积液,遂未进行心包穿刺,遂建议其利尿等对症处理。

     实验室检查

     床旁B超、心脏彩超:坐位右侧胸腔第7-9肋间、肩胛线左右,可见前后径约为42mm无回声区,左侧胸腔第7-9肋间,肩胛线左右,可见前后径约为32mm无回声区;有少量心包积液(舒张期右室前壁前方可见0.4cm液性暗区,心尖部下方可见0.7cm液性暗区);右房右室增大,活动减弱以及轻度肺动脉高压。

     血常规:白细胞计数 10.2*10E9/L,血红蛋白107g/L,血小板计数353*10E9/L。

     尿常规:尿蛋白3+,尿蛋白/尿肌酐 1.366。

     肝肾功能:总蛋白86.5g/L↑,白蛋白30.5g/L↓。

     胸穿化验:结果提示其为渗出液。(入病房后进行的检查)

    

    

     B超定位下可见胸水

    

     心超结果

     二

     一时难以明确诊断

     遂收入病房进一步治疗。

     产后妇女,肺动脉高压;右肺中叶斑片影,纵隔、两肺门、腋窝及锁骨上下区多发淋巴结肿大;A/G倒置。当时觉得可能的诊断有:1.肺栓塞、2.肺结核、3.多发性骨髓瘤(或血液肿瘤疾病)、4.其他,如感染、风湿免疫等。

     抽丝剥茧,逐一排查:

     1. 肺栓塞

     年轻产后的女性,肺动脉压力增高,很有可能是肺栓塞,于是给予了DD二聚体及肺血管CTA检查,结果发现D-二聚体:7.23mg/L,肺CTA未见明显异常,排除急性肺栓塞可能

     2. 肺结核

     患者无午后低热、咳嗽咯血症状;结核杆菌痰涂片阴性;T-SPOT阴性。结合胸部CT检查结果及临床表现,排除肺结核可能。

     3. 多发性骨髓瘤

     患者球蛋白高,CT提示纵隔、两肺门、腋窝及锁骨上下区多发淋巴结肿大,这时我们高度怀疑患者是否可能为多发性骨髓瘤可能。进一步检查:生化全套提示白蛋白25.7g/L↓,球蛋白55.1g/L↑;免疫组套提示Ig G 34.6g/L↑,C3 0.68g/L↓,C4 0.1g/L↓,Kappa-LC 2810mg/dL↑,λ-LC 1130mg/dL;CA125:163.6U/mL↑;尿本周蛋白、骨髓瘤全套都为阴性。因此,暂时不考虑肿瘤与血液方面疾病

     一时间,大家都有点迷茫,到底是什么原因呢?

     怀着满心的好奇与疑惑,翻来覆去的查阅患者的各项检查结果,却发现炎症指标升高,但血象并未明显增高。会不会是风湿性疾病?抱着一丝希望,做了进一步检查。

     三

     柳暗花明,真的是SLE!

     终于,风湿检查结果出来了,就是它--系统性红斑狼疮(SLE)

    

     后患者因为经济原因强烈要求出院至当地治疗,请风湿科会诊后制定了治疗方案。

     四

     那么,SLE与心脏到底有啥关联?

     借此机会,我们来梳理一下系统性红斑狼疮累及心脏的病变及预后:

     1. 累及心脏的病变

     ① 心包炎

     心包炎是最常见的SLE的心脏病变[1],约60%的患者会发现心包累及,可出现在病程任一时间段如发病初期,或是慢性肾脏疾病后期。

     ② 瓣膜病变

     研究显示超过50%的SLE患者有心脏瓣膜病变[2],其中最常见的是瓣膜增厚,赘生物一般位于二尖瓣的心房一侧和主动脉瓣的动脉一侧。

     ③ 心肌损害

     约10%患者有心肌损害,可有气促、心前区不适、心律失常等表现,严重者可导致心衰,也可累及冠脉,表现为心绞痛和心电图ST段改变。

     ④ 肺动脉高压[3]

     形成原因包括抗磷脂抗体相关的血栓栓塞性病变、肺动脉内膜增生,极少部分见于肺血管动脉炎。

     2. 预后预测因素

     ① 急性期患者出现肺动脉压力增高患者预后差[4]

     ② 长期使用糖皮质激素加速动脉粥样硬化[5]、抗磷脂抗体导致动脉血栓形成等心血管慢性疾病是SLE远期死亡的重要因素。

     参考文献:

     1. Moder KG, Miller TD, Tazelaar HD: Cardiac involvement in systemic lupus erythematosus, Mayo Clin Proc 74:275,1999.

     2. Roldan CA, Shively BK, Crawford MH: An echocardiographic study of valvular heart disease associated with systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 335:1424,1996.

     3.Johnson SR, Gladman DD, Urowitz MB, et al: Pulmonary hypertension in systemic lupus. Lupus 13:506,2004.

     4.Nuntana Kasitanon, Laurence S. Magder, Michelle Petri: Predictors of survival in systemic lupus erythematosus medicine volume 85, Number 3, May 2006.

     5.吴炜, 程中伟, 张抒扬,等. 风湿免疫病患者长期应用糖皮质激素的冠状动脉风险评估[J]. 中华心血管病杂志, 2011, 39(5):477-478.

    

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