专家解读 ▏高血压基层管理指南7大要点
2017/6/22 医学界心血管频道

    

     想知道中国高血压基层管理指南都有哪些重点内容么？快来一睹为快!

     整理丨K小编

     来源丨医学界心血管频道

     据流行病学数据估计，我国高血压人数高达3亿，每年约有350万人死于心脑血管疾病，占总死亡原因的首位(41%)。值得指出的是，我国90%的高血压患者分布在城镇社区和乡村，因此，基层医疗单位的诊疗显得尤为重要。

     为提高基层高血压的检出、诊断评估、治疗和管理工作，国家心血管病中心和中国高血压联盟编制了《中国高血压基层管理指南(2014年修订版)》(下文简称指南)。

     医生站App“医聊圈”直播间(识别文末二维码，快速加入医聊圈)特邀请上海交通大学医学院附属瑞金医院高血压科的左丽君教授，为我们详细解读该指南，以下是小编整理的重要内容。

     1. 高血压的检出和诊断标准

     提高高血压的检出率是高血压防治的基础，也是提高人群高血压知晓率、治疗率和控制率的第一步 。非同日3次测量，收缩压≥140和(或)舒张压≥90 mmHg(家庭血压≥135/85 mmHg；动脉血压白天平均值≥135/85 mmHg 或24h平均值≥130/80 mmHg)即可诊断为高血压。

     指南建议健康成年人每2年至少测量1次血压，最好每年测量1次；高血压易患人群每半年测量血压1次。左教授建议：“水银血压计、腕式血压计测量血压值存在一定的误差，推荐使用经国际标准认证合格的上臂式自动(电子血压计)，有条件者可进行家庭血压测量或动态血压测量。”

     血压水平的定义及高血压分级

    

     注：1.若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；2.单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分级；3.新指南和2009版指南同时推荐高血压测量仍以诊室血压作为高血压诊断的主要依据。

     2. 心血管疾病预后危险分层评估

     与2011版指南相比，新版指南简化了高血压的危险分层，具体内容见下表。

     结合高血压分级水平和其他危险因素、靶器官损害和疾病史可以量化预后危险分层。其中，3级高血压(收缩压≥180 mmHg或舒张压≥110 mmHg)无论是否合并其他危险因素，危险分层均属于高危。

     简化危险分层项目内容

    

     根据心血管总体危险量化估计预后危险分层表

    

     3. 高血压的治疗目标——降压是硬道理

     左教授强调：“一旦确诊为高血压，首先要排除肾脏病、原发性醛固酮增多等引起的继发性高血压(约占全部高血压5-10%)，以利于制定针对性的治疗策略。”

     新版指南明确指出：“高血压是一种以血压持续升高为特征的‘心血管综合征’。毫无疑问，高血压治疗的基本目标即血压达标。在降压的同时，综合干预患者所有并存的危险因素和临床疾患，从而预防脑卒中等并发症的发生。

     ① 一般高血压患者降压目标为140/90 mmHg 以下。

     ② 老年(≥65 岁)高血压患者的血压降至150/90 mmHg 以下；如果能耐受，可进一步降至140/90 mmHg 以下。

     ③ 一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以再适度降低。

     在患者能耐受的情况下，推荐尽早将血压降至目标值并坚持长期达标(对1-2 级高血压，建议4 -12 周内血压达标)。此外，临床医生应在患者开始治疗后的2-4周及时评估降压效果，如达标则维持治疗，如未达标须及时调整用药方案。

     若患者治疗耐受性差或老年患者，降压不易过快过猛，达标时间可适当延长，以免出现体位性低血压。

     4. 高血压药物治疗的时机

     通过心血管疾病总体预后危险分层可以将高血压患者分为低危、中危及高危。指南建议高危组高血压患者应立即开始治疗，而对于低危与中危患者，可以先随访监测血压变化其他危险因素1个月/3个月，如发现患者的收缩压≥140 mmHg 和(或)舒张压≥90 mmHg也应考虑开始药物治疗，如收缩压<140 mmHg 和(或)舒张压<90 mmHg，可继续监测，并建议采取合理膳食、限盐少脂、适量运动、控制体重、戒烟限酒等生活方式干预措施。

     初诊高血压患者的评估及启动药物治疗流程图

    

     注：上图中血压指诊室血压，家庭或动态血压白天为135/85mmHg相当于诊室血压140/90mmHg

     5. 降压药物的治疗原则

     ①小剂量开始，后逐渐增加药物剂量或联合用药；对2级以上的高血压患者，起始可以用常规剂量。

     ② 尽量用长效药，维持血压相对稳定，以减少靶器官损害和心脑血管不良事件的发生率。

     ③联合用药，2级以上的高血压患者或高危患者可以采用两种或多种不同作用机制的降压药。

     ④ 个体化治疗，根据具体情况选用适于患者的降压药。

     我国主要降压药种类

    

     降压治疗初始小剂量单药或两种药物选用参考

    

     降压效果增强、副作用相互抵消是高血压用药联合的主要目的，如：D-CCB联合ARB，可以扩张小静脉以减轻踝部水肿症状；利尿剂联合加其他降压药物，可以减少血容量，使药物的血药浓度增加，能延长药物有效作用时间。

     我国降压联合治疗方案推荐

    

     此外，需注意的是，ACEI与β受体阻滞剂、ARB与β受体阻滞剂、ACEI与ARB 一般不常规推荐联合使用。

     6. 特殊人群的高血压处理

     ① 老年高血压降压药务必从小剂量开始，根据耐受性逐步降压达标；对老年单纯收缩期高者，应初始选用小剂量利尿剂或钙拮抗剂。

     ② 心力衰竭患者首选ACEI/ARB 、利尿剂、β受体阻滞剂。

     ③ 糖尿病患者首选ACEI或ARB，加用钙拮抗剂或小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量β受体阻滞剂。

     ④ 脑血管疾病患者常选利尿剂、钙拮抗剂、ACEI/ARB。

     ⑤ 慢性肾脏病患者首选ACEI 或ARB ，必要时加袢利尿剂或长效钙拮抗剂。

     ⑥ 冠心病心绞痛常用β受体阻滞剂或长效钙拮抗剂。心梗后首选β受体阻滞剂、ACEI，或加用醛固酮拮抗剂。

     ⑦ 周围血管病常用钙拮抗剂。

     ⑧ 难治性高血压常用长效钙拮抗剂、利尿剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂等联合治疗，必要时联合螺内酯和(或)α受体阻滞剂。

     7. 社区高血压患者双向转诊服务

     ?社区转上级医院：

     初诊患者：

     ① 合并严重的临床疾患或靶器官损害；② 患者年轻且血压水平高达3级；③ 怀疑继发性高血压；④ 妊娠和哺乳期妇女；⑤ 怀疑白大衣高血压的可能，需明确诊断者；⑥ 因诊断需要到上级医院进一步检查。

     随诊患者：

     ① 按治疗方案用药2-3个月，血压不达标者；② 血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者；③ 血压波动较大，临床处理有困难者；④ 随访过程中出现新的严重临床疾患者；⑤ 患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应；⑥ 高血压伴发多重危险因素或靶器官损害而处理困难者。

     ?上级医院转回社区：

     ① 高血压诊断已明确；② 治疗方案已确定；③ 血压及伴随临床情况己控制稳定。

     基层高血压防治工作效果评估一定要因地制宜，循序渐进，可根据患者的血压水平进行治疗和管理，实行简便的高血压防治管理方案。

     左教授建议：“未来应多开展基层医疗单位培训作用，提高乡村医生的高血压防治技能。此外，各级政府也应想方设法解决乡村医生的待遇。”

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