ACS特殊人群如何治疗？快抓住这11点！
2017/7/11 医学界心血管频道

    

     非持续性ST段抬高型急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS)是中国最常见的ACS患者类型，患者多为老年人，病史复杂，这些患者将如何治疗？有何注意事项？今天，兰州大学第一医院王志禄教授将将对比中欧指南，详细讲解11种ACS特殊人群的治疗。(温馨提示：文中所有图片均可点击放大。)

     来源｜医学界心血管频道

     欧洲心脏病学会(ESC)在2015年发布了NSTE-ACS治疗指南更新，其中删除了根据性别的特殊建议，指出不再把女性视为特异性患者，这也是该指南的主要变化和最积极的结果之一。

     反观我国于今年5月份公布的2016 NSTE-ACS诊治指南则强调，由于男女在生理方面、生活方式上存在差异，以及我国的特殊国情，认为女性患者在选择治疗方案时要视具体情况具体分析。

     对此，王志禄教授将从以下几方面分析ACS特殊人群治疗的中欧指南有何不同。

     1、老年人和体弱患者

     在NSTE-ACS患者中，年龄越大，风险越大，多年前指南便把高龄(≥75岁)作为分界线，随着介入的应用，溶栓措施的发展，年龄成为相对禁忌。而老年人唯一需要解决的问题是考虑认知或功能障碍，这是强有力的独立死亡的预测因素。

     中欧指南在根据体重和肾脏功能进行抗栓、根据患者具体情况选择血流重建实施方案方面均给出一致的推荐意见。欧洲指南提出要预防药物的副作用。中国指南推荐在合并糖尿病及复杂三支血管病变时，可以选择旁路移植术，减低复发率。

     2、糖尿病

     糖尿病与冠心病，二者关系密切。

     欧洲指南与中国指南推荐基本一致。糖尿病患者，启动降糖治疗的临界值需更精确地定义，但具体的治疗方案未作详述。只建议高龄患者进行较为严格的血糖控制及筛查，并对冠状动脉造影后糖尿病患者的肾功能进行检测。指南强调血糖大于10 mmol/L时应启动降糖治疗，并防范低血糖发生。欧洲指南指出对急性期、进展期进行随访。多支病变也可考虑旁路移植术。

     3、慢性肾脏病

     慢性肾脏病患者构成了另一种高危并发症。

     ESC指南建议中有关慢性肾脏病患者的抗血小板治疗问题没有改变，应与无肾功能衰竭的患者一样，必要时调整剂量；至于慢性肾脏病的抗凝治疗，有必要者适用肝素或调整其他抗凝剂的剂量。

     SWEDEHEART注册研究表明，肾功能障碍期的早期血管重建1年后死亡率下降36%。指南建议，此类患者的治疗策略应该个性化。

     中国指南建议：

    

     4、左室功能障碍与心力衰竭

     ① 关于心室辅助装置，ESC指南维持经选择的患者使用主动脉内球囊反搏术，以及其他短期设备的意见，并反对心源性休克时系统使用反搏泵。

     ② 在植入型心律转复除颤器和心脏再同步化治疗的建议方面，强调采取最佳治疗而仍有症状和无需其他血管重建选择的患者植入术前至少等待40天。该建议是基于现有的证据，虽然预防猝死的ESC指南允许在某些情况下早期植入。

     ③ 在残余缺血的患者中，应先进行血运重建，再等待6个月，然后再评估设备植入的适应证。

     ④ 住院期间的心房颤动与复发性缺血、心力衰竭和血栓栓塞并发症的高风险，以及住院时间更长和长期死亡率更高有关。

     ⑤ ESC指南强调了确诊肌钙蛋白升高性房颤和1型AMI鉴别诊断的困难。因此，如果有显著性的肌钙蛋白水平升高，可行缺血性试验作出解释。这些建议基于最新的心房颤动和心力衰竭指南。

     中国指南更新包括了急性心力衰竭的治疗部分：

    

     5、房颤

     欧洲指南与中国指南推荐基本一致。

    

     6、贫血

     中国指南与欧洲指南无明显差异。

    

     贫血在NSTE-ACS患者中很常见，且与死亡风险的增加、心肌梗死和严重出血相关。但贫血是否是合并症负担升高的相关标志物，或是确定预后的独立因素尚不确定。确定贫血的原因很重要，要避免再出血。抗栓选择也应考虑缺血风险。

     7、血小板减少

     血小板减少是预后不良的独立预测因子，包括死亡、严重出血和致命性血栓前状态。显著性的血小板减少症以血小板计数<100,000/uL或相对基线下降50%为标志。血液稀释和体外人工制品等可能的原因增加血小板消耗/存储/破坏或减少血小板生成。

     指南关于血小板减少的处理并没有显著变化，欧洲指南指出：

     a. 强调GPIIb/IIIa抑制剂相关的血小板减少，应该8-12小时内接受药物治疗，防止再次出血，并严格进行血小板计数监测。

     b. 若血小板计数<100,000/uL时，应停止输注GPIIb/IIIa抑制剂。

     c. 输注纤维蛋白原。

     d. 肝素诱导的血小板减少，应立即终止肝素的应用。

     e. 静脉凝血酶原抑制剂在欧洲等国家已得到批准。

     f. 比伐卢定等可以考虑使用。

     中国指南对此建议：

    

     8、需要慢性镇痛或抗炎治疗的患者

     欧洲指南强调，对于罹患风湿免疫疾病需要使用慢性镇痛或抗炎治疗的患者，这些药物会使原始血压波动，增加心血管病风险，并且增加住院率。

     9、非心脏外科手术

     中国指南建议，对非心脏手术后发生NSTE-ACS患者，应根据具体情况，及其严重程度调整用药，并直接针对病因进行治疗。

     10、变异性心绞痛

     中国指南对此的介绍较为完整：

    

     11、冠状动脉旁路移植术(CABG)术后

     欧洲指南并未做出相关介绍，中国指南推荐如下：

     答疑解惑

     站友：蛛网膜下腔出血伴发心肌梗死，该如何治疗？

     王教授：我们要权衡利弊，蛛网膜下腔出血本身很严重，伴发心肌梗死更加严重。根据具体情况，若出血量大，危及生命，应首先止血；心肌梗死则是第二位的，减少抗凝治疗，抗血小板治疗。若为脑出血恢复期合并心肌梗死，评估患者风险后，如出血风险低，则应干预ACS。

     站友：房颤合并室上速如何治疗？

     王教授：若为单纯房颤合并室上速，药物治疗无效，可根据情况，进行房颤射频消融。若为ACS合并房颤，则按照指南，进行相应治疗。

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